患者男性,49岁,农民,左眼视力逐渐下降12天就诊。患者自述12天前感冒后出现左眼视物模糊、眼前黑影、胀痛,在当地医院诊断为“左眼玻璃体混浊”,未予特殊处理,因视力明显下降而就诊。眼部检查:右眼视力0.8,矫正1.0;左眼视力0.1,矫正无助。眼压:右眼16mmHg(1mmHg=0.133kPa),左眼12mmHg。右眼未见明显异常。左眼轻度睫状充血,角膜透明,羊脂状KP,前房中等深度,房水闪辉(+),虹膜纹理欠清晰;瞳孔尚圆,直径约3mm,对光反应(+);晶状体透明;玻璃体重度混浊,可见较多白色混浊漂浮物;眼底视乳头大小正常,边界清,中周部视网膜情况见图(来学网)。眼前节照片见图24A,24B。图24A图24B
  1. 问题:急性视网膜坏死综合征需与下列哪些疾病相鉴别()
    A.
    (来学网)进行性外层视网膜坏死综合征
    B.
    (来学网)梅毒性视网膜炎
    C.
    (来学网)淋巴瘤
    D.
    (来学网)白塞综合征
    E.
    (来学网)细菌性眼内炎
    F.
    (来学网)真菌性眼内炎
    G.
    (来学网)类肉瘤病性葡萄膜炎
  2. 问题:急性视网膜坏死综合征的荧光素眼底血管造影表现是()
    A.
    (来学网)视网膜动、静脉节段性扩张,染料渗漏和血管壁染色
    B.
    (来学网)视网膜渗出、染料渗漏,呈斑片状强荧光
    C.
    (来学网)出血遮蔽荧光
    D.
    (来学网)动脉期可见局灶性脉络膜灌注缺损
    E.
    (来学网)视网膜分支动脉阻塞
    F.
    (来学网)囊样黄斑水肿
    G.
    (来学网)疾病恢复期,视网膜色素上皮可呈窗样缺损
  3. 问题:有助于诊断急性视网膜坏死综合征的实验室检查是()
    A.
    (来学网)前房或玻璃体液聚合酶链反应(PCR)病毒检测
    B.
    (来学网)血液病毒全套检测
    C.
    (来学网)人类免疫缺陷病毒(HIV)检测
    D.
    (来学网)荧光素眼底血管造影(FFA)
    E.
    (来学网)尿常规检测
    F.
    (来学网)心电图(ECG)检测
    G.
    (来学网)眼部B超
  4. 患者前房水HSV抗体阳性,血液HIV阴性。眼部B超未发现视网膜脱离。问题:该患者需要进行下列哪些治疗()
    A.
    (来学网)全身足量抗病毒治疗
    B.
    (来学网)应用抗凝剂
    C.
    (来学网)应用睫状肌麻痹剂和散瞳剂及糖皮质激素类滴眼液
    D.
    (来学网)必要时行激光或玻璃体切除治疗
    E.
    (来学网)一旦出现视网膜脱离,常规先行巩膜外加压治疗
    F.
    (来学网)抗病毒治疗基础上,应用糖皮质激素治疗
  5. 问题:若双眼相继发病,两只眼发病的间隔时间一般是()
    A.
    (来学网)不超过2周
    B.
    (来学网)不超过1年
    C.
    (来学网)不超过1个月
    D.
    (来学网)不超过6周
    E.
    (来学网)不超过3个月
    F.
    (来学网)不超过10周
  6. 问题:该患者最可能的诊断是()
    A.
    (来学网)Eales病
    B.
    (来学网)进行性外层视网膜坏死综合征
    C.
    (来学网)巨细胞病毒性视网膜炎
    D.
    (来学网)急性视网膜坏死综合征
    E.
    (来学网)青光眼睫状体炎综合征
    F.
    (来学网)白塞综合征
    G.
    (来学网)Vogt-小柳-原田综合征
    H.
    (来学网)中间葡萄膜炎
正确答案:
(1)ABCDEFG
(2)ABCDEFG
(3)ABCDG
(4)ABCDF
(5)D
(6)D
答案解析:
(1)由于急性视网膜坏死综合征可致前葡萄膜炎、显著的玻璃体炎症和视网膜炎症,因此,应当与各种类型的葡萄膜炎或导致葡萄膜炎的相关疾病相鉴别。(2)急性视网膜坏死综合征的荧光素眼底血管造影因玻璃体炎、闭塞性视网膜小动脉炎和多灶性周边视网膜坏死,可出现视网膜动、静脉节段性扩张,染料渗漏和血管壁染色,视网膜渗出、染料渗漏,呈斑片状强荧光,出血遮蔽荧光;动脉期可见局灶性脉络膜灌注缺损,视网膜分支动脉阻塞,囊样黄斑水肿;疾病恢复期,视网膜色素上皮可呈窗样缺损等表现。(3)前房或玻璃体PCR病毒检测及血液病毒全套检测有助于发现单纯疱疹病毒(HSV)、带状疱疹病毒(VZV)等感染证据,HIV检测有助于发现患者是否伴有免疫功能缺陷,FFA检测有助于发现视网膜炎并与其他疾病相鉴别。由于玻璃体重度混浊,视网膜模糊可见,B超有助于发现周边部视网膜是否脱离及脉络膜情况。尿常规及心电图检查对诊断急性视网膜坏死综合征无帮助。(4)急性视网膜坏死综合征的致病因素包括病毒直接侵犯视网膜,导致视网膜坏死;也可能通过引发免疫反应,引起和加重视网膜坏死,原则上应先给予抗病毒药,然后再给予糖皮质激素,或两者同时应用,以控制疾病发展。抗凝剂改善血管阻塞,局部应用睫状肌麻痹剂和散瞳剂及糖皮质激素可减轻前部葡萄膜炎损害。急性视网膜坏死综合征所致的视网膜脱离常存在多发裂孔,裂孔多位于视网膜后极部,玻璃体牵引及术后渗出反应等均可导致巩膜外加压手术成功率低,因此不常规选用。(5)急性视网膜坏死双眼病例两侧发病时间间隔一般不超过6周。(6)①Eales病:多见于20~30岁男性患者,常双眼发病,周边视网膜有出血,但多无坏死灶,无虹膜炎、玻璃体炎表现。②进行性外层视网膜坏死综合征:常见于免疫功能缺陷患者,多双眼发病,突然视力下降,视野缩小,呈轻微非肉芽肿性前葡萄膜炎表现,无玻璃体炎症,坏死视网膜炎从后极部向周边部发展,视网膜血管炎及视乳头炎不常见。③巨细胞病毒性视网膜炎:多发生于免疫功能抑制或全身巨细胞病毒感染的新生儿,视网膜呈颗粒状外观的炎症改变,病变沿弓状血管走行分布,常累及视神经,但玻璃体炎症反应较轻,眼前部炎症轻。视网膜坏死有独特的“破碎干酪”样外观,常伴有视网膜内和视网膜下渗出,视网膜脱离发生率低于急性视网膜坏死综合征。④急性视网膜坏死综合征:可引起前葡萄膜炎、显著的玻璃体和视网膜炎症,视网膜典型坏死灶。⑤青光眼睫状体炎综合征亦称Posner-Schlossman综合征,多为单眼发病,常反复发作,视力轻度减退,眼压中等度升高,前房角开放,有少量灰白色角膜后沉着物,无后极部视网膜表现,无虹膜后粘连,无玻璃体混浊。⑥白塞综合征:为非肉芽肿性双侧葡萄膜炎,眶周组织红、痛,畏光、视力下降,角膜后尘埃状KP,活动性前房积脓,弥漫性玻璃体炎,视网膜炎或视网膜血管炎,视网膜静脉白鞘,急性、出血性或阻塞性静脉周围炎,视网膜静脉炎伴黄白色视网膜浸润,数量、分布不定,快速出现,数天可消失。该病具有反复发作、复发频繁的特点,常伴有明确的全身表现,如复发性口腔溃疡、多形性皮肤病变、阴部溃疡、关节炎、中枢神经系统受累等。⑦Vogt-小柳-原田综合征:呈双侧葡萄膜炎,双眼视力急性下降,肉芽肿性炎症,羊脂状KP,虹膜结节,视乳头充血、水肿,玻璃体炎,多灶性、渗出性视网膜脱离,无坏死灶。⑧中间葡萄膜炎:一般双眼发病,多为细小KP,房水闪辉弱阳性,有典型的睫状体平坦部和玻璃体基底部的雪堤样病变,无典型视网膜坏死病灶。