患者女性,41岁,右眼胀痛伴视力下降2天就诊。2天前患者与他人争吵后,右眼突发胀痛,视力下降,伴同侧头痛,轻度恶心、呕吐等症状,自行口服去痛片后无好转,遂就诊他院神经内科,予以扩张血管药物等治疗(具体不详),症状仍然无明显好转,故就诊本院眼科。患者有II型糖尿病病史1年,有青霉素和磺胺类药物过敏史。否认高血压、眼部外伤等病史。眼部检查:右眼远视力0.1,左眼远视力1.0:眼压:右眼52mmHg(1mmHg=0.133kPa),左眼18mmHg。右眼混合性充血,角膜雾状水肿,有色素性KP:前房浅,颞侧周边前房约1/4CT,中央前房约1/2CT,房水闪光(++):瞳孔不规则散大,直径约5mm,对光反应消失;虹膜膨隆,可见节段性萎缩;晶状体皮质密度高;眼底:玻璃体轻度混浊;模糊窥见视乳头水肿,边界欠清晰,视网膜血管大致正常。左眼球结膜无充血,角膜透明,周边前房浅,房水闪光(-):瞳孔圆,直径约3mm,对光反应灵敏;虹膜纹理清晰,晶状体透明;眼底:玻璃体轻度混浊,视乳头色正常、边界清晰,C/D=0.2,黄斑中心凹反光射可见。眼前节裂隙灯显微镜检查见图(来学网)(右眼),(左眼)所示,眼底照相见图(右眼),(左眼)所示。
  1. 针对该患者目前情况应该采取哪些诊治措施()
    A.
    (来学网)B超检查,以了解有无脉络膜脱离
    B.
    (来学网)荧光素染色,以明确是否有滤过泡漏
    C.
    (来学网)短期包扎压迫滤过泡
    D.
    (来学网)抗感染治疗
    E.
    (来学网)应用散瞳和睫状肌麻痹剂滴眼液
    F.
    (来学网)B超提示脉络膜上腔积液,马上行脉络膜上腔放液术
  2. 根据患者病史和眼部检查情况,初步考虑诊断为()
    A.
    (来学网)原发性急性闭角型青光眼(右眼急性发作期,左眼临床前期)
    B.
    (来学网)右眼急性虹膜睫状体炎
    C.
    (来学网)双眼开角型青光眼
    D.
    (来学网)右眼虹膜角膜内皮综合征(ICE)
    E.
    (来学网)右眼前部缺血性视神经病变
    F.
    (来学网)糖尿病性视网膜病变
  3. 该患者入院后可采取下列哪些治疗措施()
    A.
    (来学网)立即行右眼前房穿刺,以降低眼压
    B.
    (来学网)快速静脉滴注20%甘露醇
    C.
    (来学网)口服醋甲唑胺
    D.
    (来学网)局部应用2%毛果芸香碱滴眼液
    E.
    (来学网)局部应用a2肾上腺素受体激动剂滴眼液
    F.
    (来学网)局部应用b肾上腺素受体阻断剂滴眼液
  4. 为明确诊断,患者需要进一步完善的相关检查是()
    A.
    (来学网)视野检查
    B.
    (来学网)视盘相干光断层扫描(OCT)
    C.
    (来学网)眼部超声生物显微镜(UBM)和前房角镜检查
    D.
    (来学网)眼部A/B超
    E.
    (来学网)角膜内皮计数
    F.
    (来学网)验光
  5. 患者经过上述治疗后,眼压:右眼28mmHg,左眼17mmHg。双眼屈光状态:右眼+0.50/-5.00×5°=0.3,左眼:PL=1.0。视野检查(见图,右眼;,左眼)、双眼视盘OCT(见图)、UBM(见图,右眼;,左眼)、双眼角膜内皮细胞计数(见图)、双眼A超(见图)检查见图所示。UBM检查显示右眼前房角关闭>180°,前房浅;左眼前房角狭窄小于90°。患者下一步的治疗方案是()
    A.
    (来学网)右眼小梁切除术
    B.
    (来学网)左眼激光周边虹膜切除术
    C.
    (来学网)局部应用降眼压药物治疗为主
    D.
    (来学网)左眼选择性激光小梁成形术
    E.
    (来学网)右眼超声乳化白内障吸除联合人工晶状体植入术
    F.
    (来学网)右眼小梁切除术联合超声乳化白内障吸除及人工晶状体植入术
  6. 患者行右眼小梁切除术后第1天,右眼视力0.08,II度浅前房,眼压4mmHg,瞳孔散大,直径约5mm,房水闪光(+)。患者术后浅前房、低眼压的可能原因是()
    A.
    (来学网)丝裂霉素C毒性反应
    B.
    (来学网)滤过泡漏
    C.
    (来学网)滤过功能过强
    D.
    (来学网)脉络膜脱离
    E.
    (来学网)巩膜瓣缝合过紧
    F.
    (来学网)滤过泡瘢庭形成
正确答案:
(1)ABCDE
(2)A
(3)ABDEF
(4)ABC
(5)ABC
(6)ABCD
答案解析:
(1)患者术后出现浅前房、低眼压,可能的原因是滤过泡漏和脉络膜脱离。①滤过泡漏:采用荧光素钠染色观察滤过泡是否有漏,如果滤过泡有漏,则可以采取加压包扎滤过泡的方法。②B超检查提示有脉络膜脱离,首先可采取抗炎治疗、应用睫状肌麻痹剂滴眼液等处理;II度浅前房可观察处理,即使B超提示脉络膜上腔积液,部分患者待炎症等症状改善后,积液可自行吸收,而不应马上行放液术。(2)诊断依据:①中年女性,起病急,病程短,右眼前节急性发作表现;②眼压高达52mmHg,前房浅,周边前房约1/4CT,中央前房约1/2CT,房水闪光(++);瞳孔不规则散大,直径约5mm,对光反应消失;虹膜膨隆,晶状体混浊;眼底可见视乳头水肿。符合急性闭角型青光眼的诊断。(3)由于患者有磺胺类药物过敏史,故不能使用醋甲唑胺类药物。其他治疗措施均可采用。(4)该患者符合急性闭角型青光眼的诊断,需要进一步做OCT、视野检查,以了解视神经损害程度;行UBM和前房角镜检查以了解前房角状态。由于患者角膜水肿,因此,不可能进行A超测量眼轴、角膜内皮细胞计数及验光,或检查结果不甚准确。B超检查无必要。(5)患者诊断为“原发性急性闭角型青光眼(右眼急性期,左眼临床前期)”。右眼使用多种降眼压药物,眼压仍然为28mmHg,UBM显示前房角关闭>180°,前房浅,视野有损害,故需行右眼小梁切除术。左眼为临床前期,前房角狭窄小于180°,建议行左眼激光虹膜周边切除术。由于患者晶状体尚不混浊,故不需行白内障摘除手术。(6)小梁切除术后早眀造成浅前房、低眼压的原因可能有结膜瓣裂伤致滤过泡漏,滤过功能过强、脉络膜脱离、丝裂霉素毒性反应等。术后巩膜瓣缝合过紧导致眼压增高,滤过泡瘢痕形成为术后晩期并发症。