患者女性,86岁,以“右眼突然视物不见14天,左眼视物模糊6天”为主诉入院。无眼球转动痛,无闪光感、飞蚊感,无发热、恶心、呕吐等不适。于当地医院应用甲泼尼龙500mg冲击治疗3天,并辅以保胃、补钾、补钙、营养神经、改善循环等处理,治疗过程中出现左眼视物模糊进行性加重,故转诊本院。眼部检查:右眼视力无光感,左眼视力指数/40cm(无法矫正)。眼压:右眼12mmHg(1mmHg=0.133kPa),左眼14mmHg。双眼角膜透明,前房清,中等深度,虹膜纹理清晰;右眼瞳孔圆,直径约4.5mm,直接对光反应消失,间接对光反应存在;左眼瞳孔圆,直径约3mm,直、间接对光反应迟钝;双眼晶状体黄色混浊。右眼底无法窥入;左眼底模糊,眼底检查见图118(来学网)
  1. 追问病史,该患者有偏头痛病史。问题:为确定诊断,需进一步做下列哪些检查()
    A.
    (来学网)颅脑MRI/CT检查
    B.
    (来学网)骶髂关节正侧位X线摄片
    C.
    (来学网)脑脊液检查
    D.
    (来学网)免疫功能全套检测
    E.
    (来学网)TORCH抗体测定
    F.
    (来学网)血红细胞沉降率检测
    G.
    (来学网)颞动脉活检
    H.
    (来学网)结核菌素(PPD)试验、梅毒血清反应素(RPR)检测
  2. 问题:该患者初步诊断为()
    A.
    (来学网)视盘炎
    B.
    (来学网)视盘血管炎
    C.
    (来学网)前部缺血性视神经病变
    D.
    (来学网)球后视神经炎
    E.
    (来学网)视网膜中央动脉阻塞
    F.
    (来学网)假性视盘水肿
    G.
    (来学网)颅高压
  3. 问题:为明确诊断,最有价值的辅助检查是()
    A.
    (来学网)颅脑CT/MRI检查
    B.
    (来学网)视觉诱发电位(VEP)检测
    C.
    (来学网)视网膜电图(ERG)检测
    D.
    (来学网)视盘相干光断层扫描(OCT)
    E.
    (来学网)荧光素眼底血管造影(FFA)
    F.
    (来学网)视野检查
    G.
    (来学网)眼球彩色超声
  4. FFA检查见图119。图119A图119B问题:该患者最可能的诊断是()
    A.
    (来学网)视盘炎
    B.
    (来学网)球后视神经炎
    C.
    (来学网)动脉炎性前部缺血性视神经病变
    D.
    (来学网)非动脉炎性前部缺血性视神经病变
    E.
    (来学网)视网膜中央动脉阻塞
    F.
    (来学网)假性视盘水肿
    G.
    (来学网)颅高压
正确答案:
(1)FG
(2)ACDE
(3)E
(4)C
答案解析:
(1)巨细胞动脉炎性前部缺血性视神经病变多见于高龄患者,常合并白内障和全身病,因此该病诊断虽然以视野和FFA检查为主要手段,但是常出现无法检查或检查结果不可靠的情况,给诊断和治疗带来困难。因此必须掌握巨细胞动脉炎性前部缺血性视神经病变的临床表现:大于60岁的患者,突然发生双眼视力急剧下降,且进行性加重,视盘肿胀,伴有偏头痛。遇此情况首先考虑巨细胞动脉炎性前部缺血性视神经病变,确诊需查血红细胞沉降率并行颞动脉活检。(2)患者为老年人,视力突然急剧下降,瞳孔对光反应迟钝,眼底窥视不清,隐约可见视乳头边界不清,因此考虑视神经炎症性改变、缺血性病变和视网膜中央动脉阻塞为主。(3)对于视神经定位、定性诊断,最有价值的辅助检查为FFA和视野检查。由于该患者视力极差,且年龄大配合较差,视野无法检查。(4)根据FFA检查结果,隐约可见视盘在动静脉期无显影,后期荧光素渗漏明显,且视盘全周荧光强度不均匀。如为视盘炎症,早期即可见视盘大量荧光素渗漏。