(来学网)患者,男性,45岁。嗜酒,因呕血与黑便10h来院急诊。否认胃病与肝炎史。体检:腹壁静脉显露,腹部无压痛。有少量腹水,肝脾未满意扪及,血压16/10.4kPa(120/78mmHg)。
  1. 此时首先应作何处理?()
    A.
    (来学网)静脉滴注西咪替丁
    B.
    (来学网)静脉滴注生长抑素
    C.
    (来学网)急诊内镜检查
    D.
    (来学网)紧急上消化道钡餐检查
    E.
    (来学网)紧急剖腹探查
    F.
    (来学网)立位腹平片
  2. 肝硬化食道静脉曲张破裂大出血后可能发生的变化为()。
    A.
    (来学网)血尿素氮升高
    B.
    (来学网)脾缩小
    C.
    (来学网)腹水减少
    D.
    (来学网)诱发肝性脑病
    E.
    (来学网)出现肝肾综合征
    F.
    (来学网)高热、寒战
  3. 提示:假如患者住院后经常有鼻出血与牙龈出血,近日来皮肤有大片瘀斑,在注射部位更多。应考虑有()。
    A.
    (来学网)弥散性血管内凝血
    B.
    (来学网)维生素K缺乏
    C.
    (来学网)凝血因子合成障碍
    D.
    (来学网)毛细血管脆性增勖加
    E.
    (来学网)肝脏解毒功能不良而致毒性反应
    F.
    (来学网)食管静脉破裂出血
  4. 下述哪项对诊断门脉高压性腹水最有帮助?()
    A.
    (来学网)腹水颜色
    B.
    (来学网)腹水比重
    C.
    (来学网)腹水蛋白含量
    D.
    (来学网)血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)
    E.
    (来学网)腹水细胞分类
    F.
    (来学网)C反应蛋白
  5. 下述哪项是肝硬化的典型病理改变?()
    A.
    (来学网)纤维组织增生
    B.
    (来学网)肝细胞变性坏死
    C.
    (来学网)不同程度的炎性细胞浸润
    D.
    (来学网)再生结节及假小叶形成
    E.
    (来学网)呈小管样结构的新生细胞
    F.
    (来学网)肝细胞气球样变
  6. 下列有关肝肾综合征的叙述正确的是()。
    A.
    (来学网)肾动脉造影示肾血管收缩,肾脏病理无明显异常
    B.
    (来学网)肝移植治疗有效
    C.
    (来学网)其肾脏可移植给慢性肾功能衰竭的患者
    D.
    (来学网)预后好
    E.
    (来学网)持续扩容治疗效果好
    F.
    (来学网)24小时尿量明显增多
  7. 肝肾综台征患者血液动力学特征哪项是正确的?()
    A.
    (来学网)有效循环血容量减少,动脉血压下降,肾小球滤过率减少
    B.
    (来学网)有效循环血容量增加,动脉血压下降,肾小球滤过率增加
    C.
    (来学网)有效循环血容量增加,动脉血压升高,肾小球滤过率增加
    D.
    (来学网)有效循环血容量增加,动脉血压升高,肾小球滤过率减少
    E.
    (来学网)有效循环血容量减少,动脉血压升高,肾小球滤过率增加
    F.
    (来学网)有效循环血容量减少,动脉血压下降,肾小球滤过率增加
  8. 肝肾综合征患者肾脏病理改变是()。
    A.
    (来学网)肾单位纤维化
    B.
    (来学网)肾皮质坏死
    C.
    (来学网)肾髓质坏死
    D.
    (来学网)功能性的损害
    E.
    (来学网)胆红素对肾脏的毒性作用
    F.
    (来学网)结节性肉芽肿形成
  9. 肝肾综合征的治疗可以应用()。
    A.
    (来学网)大量利尿剂
    B.
    (来学网)右旋糖酐
    C.
    (来学网)八肽加压素
    D.
    (来学网)多巴胺
    E.
    (来学网)浓缩腹水回输
    F.
    (来学网)大量放腹水
  10. 提示:患者精神恍惚,查体:扑翼样震颤阳性。考虑有肝性脑病。化验血氨增高。血氨增高的原因是()。
    A.
    (来学网)肝硬化继发性醛固酮增多症
    B.
    (来学网)糖尿病2型
    C.
    (来学网)高蛋白饮食
    D.
    (来学网)上消化道出血
    E.
    (来学网)便秘
    F.
    (来学网)抗利尿激素分泌增多
正确答案:
(1)B
(2)ABDE
(3)A
(4)D
(5)D
(6)ABC
(7)A
(8)D
(9)BCDE
(10)CDE
答案解析:
(1)根据患者的既往病史、临床表现及嗜酒史,考虑患者为酒精性肝硬化,消化道出血原因多考虑为食道静脉曲张破裂出血,应尽早给予血管活性药物如生长抑素、奥曲肽、特利加压素及垂体加压素,减少门静脉血流量,降低门静脉压,从而止血。(2)A项,消化道出血后,由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收,血中尿素氮浓度可暂时增高,称为肠源性氮质血症。B项,出血可使门静脉压力减低,脾缩小。C项,腹水已形成,出血不会减少其量。D项,消化道出血为肝性脑病的诱因之一。E项,大出血后循环血容量降低,肾前性功能不全,大量或长期失血导致肾小管坏死,出现肝肾综合征。F项,消化道大出血后可能会出现吸收热,但大多为低热,不伴寒战。(3)患者消化道大出血后循环衰竭为弥散性血管内凝血(DIC)的病因之一,出现多处出血症状,考虑患者处于DIC消耗性低凝期。(4)血清-腹腔积液白蛋白梯度(SAAG)=血清白蛋白-腹水白蛋白,SAAG≥11g/L的腹水为门脉高压所致,SAAG<11g/L的腹水为非门脉高压所致。(5)肝硬化的典型病理改变为假小叶的形成。肝硬化的组织学改变:正常肝小叶结构消失或破坏,被假小叶所取代,典型假小叶由再生肝细胞结节构成,有的假小叶则由几个不完整的肝小叶构成。假小叶内的肝细胞排列不规则,常有不同程度的变性、脂肪浸润以至坏死和再生。汇管区因结缔组织增生而显著增宽。(6)A项,肝肾综合征的特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低血钠和低尿钠,但肾无重要病理改变。BC两项,肝硬化并发的肝肾综合征主要为肾前性肾功能不全,病因不在肾脏本身,因此患者的肾脏功能正常,可移植给慢性肾功能衰竭的患者,对晚期肝硬化进行肝移植可提高患者的生存率。DE两项,80%的急进型病人约于2周内死亡。缓进型临床较多见,常呈难治性腹腔积液,肾衰竭病程缓慢,可在数个月内保持稳定状态,常在各种诱因作用下转为急进型而死亡。F项,肝肾综合征的临床表现主要为少尿、无尿及氮质血症。(7)肝肾综合征为失代偿期肝硬化出现大量腹水时,由于有效循环血量不足及肾内血流重新分布等因素导致的功能性肾衰竭。引起肝肾综合征的关键环节是肾血管收缩,肾动脉血流灌注减少,导致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低。(8)肝肾综合征患者肾脏无实质性病变,由于肾脏血流尤其是肾皮质灌注不足,出现肾衰竭。因此其肾脏为功能性损害。(9)肝肾综合征的治疗:肝移植、扩容、静脉补充白蛋白、使用血管加压素、血液透析以及人工肝支持等。应在扩容基础上应用利尿药,避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物。(10)肝硬化患者出现肝性脑病的诱因有:消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、催眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术及感染等,这些因素均可使患者血氨增高,引发肝性脑病。