(来学网)男性,23岁,因发热1周,咳嗽、咳血丝痰2日入院,患者2周前到外地出差,1周前返回后即出现发热,体温最高达39.8℃,呈持续性,午后尤甚,伴全身疼痛、头痛,无咳嗽、咳痰、乏力、盗汗等症状。到当地医院就诊,查体发现双侧扁桃体肿大,血常规示:WBC 12.5×109,N79.9%,予头孢呋辛1.5g,bid,iV,4日,患者体温无下降。2日前出现咳嗽、咳少量白色黏稠痰,并间有血丝痰,伴胸痛不适及腹泻,为稀水样便,无脓血黏液,无腹痛。既往体健,从事网络工程工作,未到过疫区或牧区。体查:T39.5℃,P88次/分,R24次/分,BP120/60mmHg。神清,急性病容,皮肤黏膜无黄染、出血点,浅表淋巴结无肿大。口唇无发绀,咽充血,扁桃体不大。双肺呼吸音粗,双下肺可闻及少许中细湿啰音。心率88次/分,律齐,无杂音。腹软,无压痛、反跳痛及腹肌紧张,肝脾肋下未触及。无杵状指(趾)。
  1. 急诊医师首先应尽快完善哪些辅助检查
    A.
    (来学网)血常规+大便常规(含OB)+尿常规
    B.
    (来学网)ESR
    C.
    (来学网)胸片
    D.
    (来学网)痰细菌涂片
    E.
    (来学网)痰培养+药敏试验
    F.
    (来学网)胸部CT
    G.
    (来学网)腹部B超(消化系统)
    H.
    (来学网)PPD皮试
    I.
    (来学网)动脉血气分析
  2. 该患者可能的诊断有哪些【提示:血常规示白细胞14.6×109,中性粒细胞90.3%,淋巴细胞8.7%,Hb100g/L,PLT136×109。尿常规正常,24小时尿蛋白定量0.860g/L。尿β微球蛋白359.2ng/L。大便常规RBC+潜血(-)。X线胸片示双肺中上肺野及左下肺斑片状阴影】
    A.
    (来学网)肺结核
    B.
    (来学网)社区获得性肺炎
    C.
    (来学网)急性支气管炎
    D.
    (来学网)伤寒
    E.
    (来学网)登革热
    F.
    (来学网)急性胃肠炎
    G.
    (来学网)急性化脓性扁桃体炎
  3. 为进一步明确诊断,该患者入院后还需完善哪些主要的辅助检查
    A.
    (来学网)肝、肾功能+生化
    B.
    (来学网)PPD皮试
    C.
    (来学网)痰培养+药敏试验
    D.
    (来学网)痰涂片找抗酸杆菌、真菌
    E.
    (来学网)肺炎支原体+肺炎衣原体+军团菌抗体检测
    F.
    (来学网)胸部CT
    G.
    (来学网)冷凝集试验
    H.
    (来学网)肥达试验和外斐试验
    I.
    (来学网)血培养+药敏试验【】SARS和人禽流感病毒抗体
  4. 该患者目前疗效欠佳,应考虑哪些情况存在(提示:入院后继续予头孢曲松抗感染治疗3日,体温无下降,并感气短。复查胸片示上述病变进展。胸部CT示双肺中上部斑片状阴影,左下肺大片状阴影,双侧少量胸腔积液:动脉血气分析示:PaO280mmHg,PaCO2)40mmHg,血BUN15mmol/L,Cr140μmol/L,改用亚胺培南治疗5日,症状无改善)
    A.
    (来学网)病毒性肺炎
    B.
    (来学网)结缔组织疾病
    C.
    (来学网)社区获得性肺炎(非典型病原体感染)
    D.
    (来学网)MRSA或其他多耐药细菌感染
    E.
    (来学网)肺结核合并感染
    F.
    (来学网)血液系统疾病
    G.
    (来学网)急性胃肠炎
    H.
    (来学网)支气管肺癌
  5. 关于军团菌肺炎,以下不正确的有哪些【提示:纯蛋白衍生物(PPD)、冷凝集试验、肥达试验和外斐试验均阴性。抗核抗体(ANA)、抗可提取性核抗原(ENA)、抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)、T细胞亚群均正常。痰涂片找抗酸杆菌和真菌(-);军团菌抗体(IFA)为1:32(+)。停用亚胺培南改阿奇霉素+加替沙星治疗后体温逐渐降至正常,血象下降,X线胸片好转,复查IFA为1:256】
    A.
    (来学网)临床多起病急骤,常伴多系统损害
    B.
    (来学网)多由嗜肺军团菌感染所致
    C.
    (来学网)军团菌为兼性需氧G-杆菌,厌氧培养同样能生长
    D.
    (来学网)可通过军团菌污染自来水、饮用水等通过消化道而引起感染
    E.
    (来学网)多局限于肺部,不会累及全身其他脏器
    F.
    (来学网)患者上呼吸道症状一般不明显
    G.
    (来学网)可通过人与人直接接触传播
  6. 关于军团菌,以下正确的有哪些
    A.
    (来学网)常见于中央空调冷却塔、冷热水管道系统
    B.
    (来学网)20~35℃更适于生长
    C.
    (来学网)40~45℃更适于生长
    D.
    (来学网)普通细菌培养基生长良好
    E.
    (来学网)培养基中加入万古霉素和多黏菌素有利于其生长
    F.
    (来学网)氨基糖苷类无效
  7. 以下哪些抗生素可用于军团菌肺炎的有效治疗
    A.
    (来学网)红霉素
    B.
    (来学网)利福平
    C.
    (来学网)阿奇霉素
    D.
    (来学网)克拉霉素
    E.
    (来学网)左氧氟沙星
    F.
    (来学网)奈替米星
    G.
    (来学网)多西环素
    H.
    (来学网)头孢丙烯(施复捷)
    I.
    (来学网)美罗培南(美平)
  8. 关于军团菌肺炎的有效治疗
    A.
    (来学网)首选红霉素静滴治疗
    B.
    (来学网)利福平对军团菌有效,可单独应用
    C.
    (来学网)重症患者可联合第三代头孢菌素
    D.
    (来学网)可单独应用氟喹诺酮类抗生素治疗
    E.
    (来学网)氧合指数(PaO2/FiO2)小于300mmHg,宜气管插管机械通气
    F.
    (来学网)重症患者可适当应用皮质激素
正确答案:
(1)ABCDEI
(2)AB
(3)ABCDEFGHI
(4)ABCDE
(5)CDEG
(6)ACDEF
(7)ABCDEG
(8)ADF
答案解析:
(1)患者青年男性持续高热、咳嗽、咳血丝痰,伴全身疼痛、头痛,无咳嗽、咳痰、乏力、盗汗等症状。头孢呋辛治疗无效,伴有腹泻,为稀水样便,无脓血黏液,无腹痛。患者有呼吸系统感染的同时又有消化系统的感染,需尽快完善呼吸系统以及消化系统的常规检查,为进一步快速了解患者基本情况,还应做动脉血气分析。故选ABCDEI。(2)患者青年男性持续高热、咳嗽、咳血丝痰,伴全身疼痛,头痛,无咳嗽、咳痰、乏力、盗汗等症状。白细胞高且中性粒细胞高,且X线胸片示双肺中上肺野及左下肺斑片状阴影,考虑一般最易得的大叶性肺炎,同时胸片的特征也有肺结核的可能。故选AB。(3)入院后完善相关检查,肝、肾功能,生化、痰培养+药敏、胸部CT,血培养+药敏、冷凝集试验都是必要的,同时也应该排除是否有结核及肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌的感染。故选ABCDEFGHI。(4)入院后继续予头孢曲松抗感染治疗3日,体温无下降,并感气短。复查胸片示上述病变进展。胸部CT示双肺中上部斑片状阴影,左下肺大片状阴影,双侧少量胸腔积液。改用亚胺培能治疗5日,症状无改善。说明该感染是β-内酰胺类抗生素对其没有作用的病原体感染,或者是它不能控制的混合感染。故选ABCDE。(5)一般军团菌感染多由嗜肺军团菌感染所致,且上呼吸道感染症状轻,临床多起病急骤,常伴多系统损害,其余为错误的。故选CDFG。(6)军团菌常见于中央空调冷却塔、冷热水管道系统,在40~45℃更适于生长,普通细菌培养基生长良好,且培养基中加入万古霉素和多黏菌素有利于其生长,一般对阴性菌效果好的氨基糖苷类无效。故选ACDEF。(7)首选大环内酯类或氟喹诺酮类,四环素类、利福平等也有效。氨基糖苷类及青霉素、头孢菌素类抗生素对本病无效。故选ABCDEG。(8)首选大环内酯类或氟喹诺酮类,四环素类、利福平等也有效。氨基糖苷类及青霉素、头孢菌素类抗生素对本病无效,虽然利福平有效,但不能单独用。故选ADF。