(来学网)患者,女性,38岁。G4P3,妊娠18周。第一胎6年前,因早孕时患甲型病毒性肝炎而人工流产;第二胎3年前,妊娠34周早产,新生儿肝脾大,贫血,RDS死亡;第三胎,2年前妊娠32周胎死宫内,娩出时见胎儿水肿,肝脾大,胎盘较大、较厚。
  1. 导致该新生儿死亡的最主要原因是
    A.
    (来学网)胎儿宫内感染
    B.
    (来学网)孕妇宫颈口松弛
    C.
    (来学网)母儿血型不合
    D.
    (来学网)胎儿畸形
    E.
    (来学网)胎儿窒息
  2. 进一步诊断需做的检查是
    A.
    (来学网)CMV检测
    B.
    (来学网)弓形虫检测
    C.
    (来学网)夫妇血型及Rh血型测定
    D.
    (来学网)HAV检测
    E.
    (来学网)支原体、衣原体检测
正确答案:
(1)C
(2)C
答案解析:
(1)本题可根据患者的既往妊娠史来分析导致新生儿死亡的最主要原因:
A选项胎儿宫内感染:患者第一胎因早孕时患甲型病毒性肝炎而人工流产,第二胎新生儿有肝脾大、贫血、RDS死亡,第三胎胎儿水肿、肝脾大,胎盘较大较厚,提示可能存在胎儿宫内感染,且病毒等感染可能通过胎盘垂直传播给胎儿,影响胎儿的正常发育和器官功能,导致胎儿出现各种异常甚至死亡,该选项有一定可能性。
B选项孕妇宫颈口松弛:题干中未提及孕妇有宫颈口松弛的相关信息,如既往有无无痛性宫颈扩张、孕中期流产等表现,所以该选项不太可能。
C选项母儿血型不合:母儿血型不合可导致胎儿发生溶血,出现水肿、贫血、肝脾大等表现,与患者第二胎和第三胎胎儿的表现相符,有较大可能是导致胎儿异常和死亡的原因。
D选项胎儿畸形:题干中未明确提及胎儿有明显的畸形表现,没有足够证据支持该选项。
E选项胎儿窒息:题干中没有直接线索表明胎儿存在窒息情况,没有提示如胎动异常、胎心异常等导致胎儿窒息的因素。
综合考虑,母儿血型不合的可能性最大,故答案为C。当然,仅根据现有信息不能完全排除胎儿宫内感染等其他因素也参与其中,但最主要原因倾向于母儿血型不合。(2)本题可根据患者的既往妊娠史来分析可能的病因,进而确定需要进行的检查项目。以下是对各选项的分析:
A.CMV检测:巨细胞病毒(CMV)感染可导致胎儿出现多种异常,如肝脾肿大、贫血、水肿等,结合该患者前两胎新生儿的表现及第三胎胎死宫内且有胎儿水肿、肝脾大等情况,不能排除CMV感染的可能,故该项检查有必要。
B.弓形虫检测:弓形虫感染也可能引起胎儿宫内感染,导致胎儿发育异常等情况,但题干中患者既往胎儿的表现更倾向于其他病原体感染或血型不合等原因,相对来说,弓形虫感染的可能性较CMV感染小,但也不能完全排除,可作为进一步检查的项目之一。
C.夫妇血型及Rh血型测定:患者有多次不良妊娠史,胎儿出现水肿、肝脾大等表现,可能与母婴血型不合引起的溶血有关,尤其是Rh血型不合,当母亲为Rh阴性,胎儿为Rh阳性时,可引起胎儿严重溶血,导致胎儿水肿、贫血等一系列症状,所以该项检查对于明确病因非常重要。
D.HAV检测:甲型病毒性肝炎(HAV)一般不会导致胎儿出现题干中所描述的这些严重的异常情况,且患者第一胎是因早孕时患甲型病毒性肝炎而人工流产,与后面几胎的不良妊娠结局关系不大,故该项检查对于明确本次妊娠异常的原因意义不大。
E.支原体、衣原体检测:支原体、衣原体感染可能与早产、胎膜早破等有关,但一般较少引起胎儿出现明显的肝脾大、水肿等严重的全身性症状,相对而言,不是最首要考虑的检查项目。
进一步诊断需做的检查应选择ABC,但最具有针对性和重要性的是C.夫妇血型及Rh血型测定。
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