(来学网)患者男,36岁。以“上腹胀痛,呕吐半月余,加重1周”为主诉入院。患者半个月来,因饮食不当出现上腹饱胀、隐痛,餐后加重,恶心呕吐后症状缓解。呕吐量较大,每次800ml以上。呕吐物为带酸臭味的隔夜食,不含胆汁。近一周进食减少,乏力明显,出现手足抽搐,尿量减少,约800ml/日,4~5天排干便一次。消瘦。既往史:否认糖尿病、肝炎、腹部手术史。查体:神志清,脱水貌,睑结膜略苍白,巩膜无黄染,心肺查体无异常,上腹部可见胃型,蠕动波,上腹部轻压痛,无反跳痛及肌紧张。肝脾未触及。振水音阳性,肠鸣音3次/分。
  1. 根据病史,可初步诊断为哪些疾病
    A.
    (来学网)胰腺炎
    B.
    (来学网)胆囊炎
    C.
    (来学网)肠梗阻
    D.
    (来学网)十二指肠淤积症
    E.
    (来学网)贲门失弛缓症
    F.
    (来学网)功能性胃潴留
    G.
    (来学网)幽门梗阻
  2. 为明确诊断首先需要完善哪种检查
    A.
    (来学网)胃镜及活组织检查
    B.
    (来学网)HP检测
    C.
    (来学网)钡剂灌肠
    D.
    (来学网)立位腹平片
    E.
    (来学网)上腹部增强CT
    F.
    (来学网)X线钡餐透视
  3. 追问病史,患者5年来常因饮食不当出现上腹隐痛,多发生于餐后2小时,伴有反酸胃灼热,多发生于秋冬季节,每次持续10天左右,服用奥美拉唑可好转,完善相关检查结果如下:胃镜示幽门狭窄,十二指肠球部可见一1.0cm×1.0cm的溃疡,边缘规整,灰白苔,十二指肠球部黏膜充血水肿,14C呼气试验阳性,血清钾3.0mmol/L,氯88mmol/L,钙2.0mmol/L,肾功BUN12mmol/L,Scr98μmol/L,血红蛋白95g/L,依据以上病史及辅助检查,患者目前诊断为
    A.
    (来学网)幽门不完全梗阻
    B.
    (来学网)肠梗阻
    C.
    (来学网)低钾低氯性碱中毒
    D.
    (来学网)中度贫血
    E.
    (来学网)胃溃疡
    F.
    (来学网)肾前性肾功能不全
    G.
    (来学网)代谢性酸中毒
    H.
    (来学网)肾性肾功能不全
    I.
    (来学网)十二指肠球部溃疡
  4. 患者出现手足抽搐的原因有
    A.
    (来学网)血清游离钙减少
    B.
    (来学网)结合钙减少
    C.
    (来学网)乙酰胆碱释放增加
    D.
    (来学网)血清氯增加
    E.
    (来学网)代谢性碱中毒
    F.
    (来学网)血清氯减少
    G.
    (来学网)代谢性酸中毒
    H.
    (来学网)乙酰胆碱释放减少
    I.
    (来学网)碳酸氢根减少
正确答案:
(1)DFG
(2)A
(3)ACFI
(4)ACEF
答案解析:
(1)患者上腹胀痛、呕吐半月余,呕吐物为带酸臭味的隔夜食,不含胆汁,上腹部可见胃型、蠕动波,振水音阳性,这些表现符合幽门梗阻的特点;同时患者呕吐、进食减少,可导致功能性胃潴留,故功能性胃潴留和幽门梗阻(DFG)可初步诊断。
胰腺炎主要表现为上腹部剧烈疼痛,向腰背部放射等,该患者无此典型表现,故不考虑。
胆囊炎主要表现为右上腹疼痛,可向右肩部放射等,与该患者症状不符,不考虑。
肠梗阻主要表现为腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便等,该患者有排便,不符合肠梗阻表现。
十二指肠淤积症主要表现为上腹部疼痛、饱胀、呕吐等,但呕吐物多含胆汁,与该患者不符。
贲门失弛缓症主要表现为吞咽困难等,该患者无此症状。(2)胃镜及活组织检查可以直接观察胃和十二指肠的病变情况,对于明确幽门梗阻的原因以及是否存在其他病变(如溃疡、肿瘤等)有重要意义,所以为明确诊断首先需要完善的检查是 A(胃镜及活组织检查)。
HP 检测主要是检测幽门螺杆菌感染,对于病因诊断有帮助,但不是首要的;钡剂灌肠主要用于检查结肠病变;立位腹平片主要用于观察有无肠梗阻等;上腹部增强 CT 对腹部脏器的形态等有较好的显示,但对于明确幽门梗阻的直接原因不如胃镜;X 线钡餐透视对胃和十二指肠的病变有一定的诊断价值,但不如胃镜直观和准确。(3)胃镜示幽门狭窄,有呕吐隔夜宿食等表现,可诊断为幽门不完全梗阻(A)。
患者有长期上腹部隐痛,餐后 2 小时发作,服用奥美拉唑可好转,胃镜示十二指肠球部溃疡,故可诊断为十二指肠球部溃疡(I)。
患者血清钾 3.0mmol/L,氯 88mmol/L,提示低钾低氯,呕吐丢失大量胃酸,可导致代谢性碱中毒,所以存在低钾低氯性碱中毒(C)。
患者进食减少,呕吐,尿量减少,肾功 BUN 升高,考虑肾前性肾功能不全(F)。
患者血红蛋白 95g/L,提示存在贫血,但属于轻度贫血,不是中度贫血(D 错误);患者病变主要在十二指肠球部,不是胃溃疡(E 错误);没有证据支持肾性肾功能不全(H 错误);患者是代谢性碱中毒,不是代谢性酸中毒(G 错误)。所以诊断为 ACFI。(4)患者存在低钾低氯性碱中毒,碱中毒时,血液中游离钙减少,结合钙增多,导致血清游离钙减少(A 正确,B 错误)。
血清游离钙减少可使神经肌肉兴奋性增高,乙酰胆碱释放增加(C 正确,H 错误)。
呕吐导致氯丢失,血清氯减少(F 正确,D 错误)。
患者是代谢性碱中毒,不是代谢性酸中毒(G 错误,E 正确)。
碳酸氢根增多而不是减少(I 错误)。所以患者出现手足抽搐的原因有 ACEF。
专业实践能力