(来学网)女性患者,45岁。胸闷心悸8年余,加重伴咳嗽,双下肢水肿1个月余,既往有风湿热病史。查体:血压130/80mmHg,脉搏70次/min,两肺散在湿啰音,伴少许哮鸣音。心率85次/min,律不齐,心前区可闻及舒张期杂音,双下肢水肿。
  1. 为明确诊断应进一步做哪些检查
    A.
    (来学网)心脏彩超
    B.
    (来学网)血气分析
    C.
    (来学网)ECG
    D.
    (来学网)心肌核素显像
    E.
    (来学网)D-聚体
    F.
    (来学网)胸片
    G.
    (来学网)心肌酶
    H.
    (来学网)血培养
    I.
    (来学网)血常规
  2. 提示:病人血常规WBC18.0×10^9/L,ECG示心房纤颤。胸片示梨形心,双肺纹理粗乱。心脏彩超示二尖瓣狭窄并出现瓣膜钙化。二尖瓣瓣口面积1.0cm^2。该病人诊断考虑为
    A.
    (来学网)肺栓塞
    B.
    (来学网)心包炎
    C.
    (来学网)亚急性感染性心内膜炎
    D.
    (来学网)风湿性心脏病
    E.
    (来学网)肺源性心脏病
    F.
    (来学网)心肌炎
    G.
    (来学网)急性感染性心内膜炎
  3. 该病常见的并发症有
    A.
    (来学网)室壁瘤
    B.
    (来学网)栓塞
    C.
    (来学网)慢性支气管炎急性发作
    D.
    (来学网)心房纤颤
    E.
    (来学网)心力衰竭
    F.
    (来学网)肺水肿
    G.
    (来学网)心包炎
    H.
    (来学网)感染性心内膜炎
  4. 该患者下一步治疗
    A.
    (来学网)他汀类药物
    B.
    (来学网)钙拮抗剂
    C.
    (来学网)利尿剂
    D.
    (来学网)病情稳定后择期行二尖瓣置换术
    E.
    (来学网)抗凝药
    F.
    (来学网)静脉注射毛花苷C
    G.
    (来学网)硝酸酯类药物
正确答案:
(1)ACFI
(2)D
(3)BDEFH
(4)CDEFG
答案解析:
(1)心脏彩超(A):能清晰显示心脏的结构和功能,对于明确心脏瓣膜病变的类型、程度等有重要意义,可确定二尖瓣狭窄等病变情况,故是重要的检查项目。
ECG(C):可了解心脏的电活动情况,判断是否存在心律失常等,该患者有心律不齐,心电图有助于明确心律失常的类型,如心房颤动等,对诊断有帮助。
心肌酶(F):可以辅助判断心肌是否存在损伤,虽然该患者目前主要考虑风湿性心脏病,但心肌酶检查可排除其他心肌病变,有一定的鉴别诊断价值。
血常规(I):通过血常规检查白细胞计数等指标,可了解患者是否存在感染等情况,对于评估病情有一定意义,如该患者白细胞升高提示可能存在感染。
血气分析主要用于评估呼吸功能和酸碱平衡状态,在该病例中并非首要明确诊断的检查;心肌核素显像常用于心肌缺血等的诊断,对于该患者明确瓣膜病诊断价值相对较小;D - 聚体主要用于排除肺栓塞;胸片主要观察心脏和肺部的大致形态,对于心脏结构细节的判断不如心脏彩超;血培养主要用于诊断感染性心内膜炎等感染性疾病,在未明确有感染性心内膜炎的情况下,不是首要检查。所以答案是 ACFI。(2)风湿性心脏病(D):患者既往有风湿热病史,目前心前区可闻及舒张期杂音,心脏彩超示二尖瓣狭窄并出现瓣膜钙化,二尖瓣瓣口面积减小,胸片示梨形心(提示左心房增大,是二尖瓣狭窄的典型表现),综合考虑符合风湿性心脏病的诊断。
肺栓塞主要表现为突发的呼吸困难、胸痛、咯血等,该患者无相关典型表现;心包炎主要症状为胸痛、心包摩擦音等,与该患者表现不符;亚急性感染性心内膜炎常有发热、心脏杂音变化、栓塞等表现,题干中未提及相关证据;肺源性心脏病多有慢性肺部疾病病史;心肌炎多有病毒感染前驱病史及心肌损伤相关表现;急性感染性心内膜炎起病急骤,高热等全身感染症状明显,该患者均不符合。所以答案是 D。(3)栓塞(B):风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者,左心房血液瘀滞,易形成血栓,脱落后可导致栓塞,是常见并发症。
心房纤颤(D):二尖瓣狭窄时,左心房压力升高,心房扩大,容易发生心房颤动,是风湿性心脏病常见的心律失常类型。
心力衰竭(E):二尖瓣狭窄导致左心房压力升高,进而影响肺循环和右心功能,最终可引起心力衰竭,是该病严重的并发症。
肺水肿(F):当二尖瓣狭窄导致肺静脉压力升高到一定程度,可引起肺水肿,是左心衰竭的表现之一。
感染性心内膜炎(H):风湿性心脏病患者心脏瓣膜存在病变,易发生感染性心内膜炎,尤其是在拔牙、手术等情况下,细菌易侵入心脏瓣膜引发感染。
室壁瘤主要见于心肌梗死后;慢性支气管炎急性发作与风湿性心脏病本身无直接关联;心包炎不是风湿性心脏病的常见并发症。所以答案是 BDEFH。(4)利尿剂(C):患者有双下肢水肿,提示存在心力衰竭,利尿剂可减轻水肿,降低心脏前负荷,改善心力衰竭症状。
病情稳定后择期行二尖瓣置换术(D):患者二尖瓣狭窄并瓣膜钙化,瓣口面积明显减小,行二尖瓣置换术可从根本上解决瓣膜病变问题,改善心脏功能,但需要在病情稳定后进行。
抗凝药(E):患者有心房颤动,易形成血栓,使用抗凝药可预防血栓形成和栓塞并发症。
静脉注射毛花苷 C(F):患者有心房颤动,心率较快,毛花苷 C 可减慢心室率,改善心脏功能,尤其适用于心力衰竭伴快速心房颤动的患者。
硝酸酯类药物(G):可扩张静脉,减轻心脏前负荷,也可适当扩张冠状动脉,改善心肌供血,有助于缓解心力衰竭症状。
他汀类药物主要用于调脂、稳定斑块,对该患者目前病情不是主要治疗药物;钙拮抗剂主要用于降压、抗心律失常等,在该患者病情中不是关键治疗药物。所以答案是 CDEFG。
专业实践能力