(来学网)患儿女性,3个月20天,体重5kg,因“发热3天,气促半天”,以“急性重症肺炎、呼吸衰竭、肺出血、消化道出血”收住PICU。入院时,患儿体温39.3℃(入院当日最高体温曾到40.1℃),心率202次/分,心音低钝,呼吸45次/分,呼吸困难,血压90/60mmHg(入院后血压逐渐下降,最低血压为34/14mmHg),全身皮肤花斑,四肢湿冷,毛细血管再充盈时间5秒,臀部可见较多丘疹样皮疹,足底可见散在皮疹。患儿昏迷,压眶反应不明显,双侧瞳孔针尖样,对光反射消失,四肢肌力低下,腱反射未引出。实验室检查:血糖10.5mmol/L,外周血白细胞计数20.6×109/L,中性0.53。急诊血气分析:pH6.958,PaO28.3mmHg,PaCO258.7mmHg。心电图示窦性心动过速。超声心动图提示:房间隔缺损,肺动脉高压,左室偏大,收缩功能减弱,二、三尖瓣轻度反流,射血分数0.42。
  1. 该患儿入院时,应实施的急救处理措施是()
    A.
    (来学网)面罩吸氧
    B.
    (来学网)迅速物理降温或给予退烧药
    C.
    (来学网)气管插管应用人工呼吸机
    D.
    (来学网)快速建立中心静脉通路或骨髓腔输液
    E.
    (来学网)按10~20ml/kg体重,给予生理盐水扩容
    F.
    (来学网)快速静脉输入碳酸氢钠纠正酸中毒
    G.
    (来学网)血管活性药物应用
    H.
    (来学网)甘露醇注射液快速静脉滴注
    I.
    (来学网)头肩部抬高15°~30°,保持中立位,插胃管、导尿。
  2. [提示]次日,实验室检查报告:患儿肠道病毒(EV71)核酸检测阳性。结合临床考虑,该患儿为重症手足口病。该患儿入院时,处于手足口病的哪一期()
    A.
    (来学网)手足口病出疹期
    B.
    (来学网)神经系统受累期
    C.
    (来学网)神经源性肺水肿期
    D.
    (来学网)心肺功能衰竭前期
    E.
    (来学网)心肺功能衰竭期
    F.
    (来学网)多脏器功能衰竭期
  3. 目前,对手足口病患儿主张早期气管插管机械通气,早期给予气管插管的指标是()
    A.
    (来学网)呼吸频率增快,呼吸困难
    B.
    (来学网)胸部X线平片出现间质性肺水肿或两侧不对称
    C.
    (来学网)昏迷评分<8分
    D.
    (来学网)休克复苏无效
    E.
    (来学网)严重疱疹性咽峡炎
    F.
    (来学网)患儿有频繁的肢体抖动
  4. 关于手足口病重症病例的物理学检查,下列叙述正确的是()
    A.
    (来学网)心脏超声见心室壁肥厚,心脏扩大
    B.
    (来学网)胸部X线平片表现为双肺纹理增多,有网格状、点片状、大片状阴影,部分病例以单侧为著,可快速进展为双侧大片阴影
    C.
    (来学网)头颅磁共振检查表现为:以大脑脑干、脊髓灰质损害为主
    D.
    (来学网)头颅CT检查可见脑水肿和脑室扩大
    E.
    (来学网)脑电图可表现为弥漫性慢波,少数可出现棘(尖)慢波
    F.
    (来学网)心电图无特异性改变,可见窦性心动过速或过缓,ST-T改变
  5. 重症手足口病患儿治疗的关键措施是()
    A.
    (来学网)积极规范应用降低颅内压药物
    B.
    (来学网)大剂量应用丙种球蛋白
    C.
    (来学网)糖皮质激素的治疗
    D.
    (来学网)尽早应用抗病毒药物
    E.
    (来学网)足量使用抗生素
    F.
    (来学网)适量应用血管活性药物
    G.
    (来学网)适当控制液体量,保持水电解质平衡
  6. EV71病毒对神经系统常见的损害是()
    A.
    (来学网)无菌性脑膜炎
    B.
    (来学网)脑炎
    C.
    (来学网)脑干脑炎
    D.
    (来学网)脑脊髓炎
    E.
    (来学网)脊髓灰质炎样麻痹
    F.
    (来学网)急性小脑炎
正确答案:
(1)CDEFGHI
(2)E
(3)ABCD
(4)BCEF
(5)ABCFG
(6)ABCDE
答案解析:
(1)该患儿入院时病情危重,有神经源性肺水肿、呼吸衰竭、休克、昏迷、严重酸中毒的表现。此时首先应进行气管插管、应用人工呼吸机,给予心肺功能支持,选择合适的呼气末正压还可以减轻肺出血;建立静脉通路扩容是抢救休克患儿的主要措施,该患儿年龄小,建立静脉通路可能有困难,可以进行骨髓腔输液;通常扩容时首剂用20ml/kg体重的生理盐水,并可以重复应用,考虑到该患儿射血分数偏低,可以从10ml/kg体重的生理盐水开始扩容,做好相应的监测,可以边脱水、边补液;机械通气后患儿酸中毒情况可以得到一些改善,由于患儿酸中毒严重,可以输注适量的碳酸氢钠进行纠酸;血管活性药物首选米力农,其具有正性肌力和扩张血管的作用;给予导尿,以便于及时了解患儿病情及尿量变化,禁止压迫膀胱排尿,以免增加颅内压。此题的正确选项是C、D、E、F、G、H、I。(2)手足口病除潜伏期外,根据临床表现,将EV71感染分为5个期,手足日出疹期,神经系统受累期,心肺功能衰竭前期,心肺功能衰竭期和恢复期。根据“肠道病毒71型(EV71)感染重症病例临床救治专家共识(2011年版)”,该患儿病情进展已到第4期(心肺功能衰竭期)。此题E选项正确。(3)通常影响到心肺功能,或患儿出现中度以上昏迷时才进行机械通气、心肺功能支持。此题A、B、C、D选项正确。(4)手足口病通常会引起急性心肺功能衰竭,一般不会出现心室壁肥厚、心脏扩大;脑室扩大也应该是较后期的病理改变。此题B、C、E、F选项正确;A、D选项错误。(5)重症手足口病治疗的关键措施是:积极规范应用降低颅内压药物;大剂量应用丙种球蛋白;糖皮质激素的治疗;适量应用血管活性药物;适当控制液体量,保持水电解质平衡;给予氧疗、机械通气等呼吸支持。故此题A、B、C、F、G选项正确;D、E选项错误。(6)EV71病毒具有较强的嗜神经性,可直接侵犯中枢神经系统引起神经损害。EV71感染神经元细胞体后,病毒大量复制释放病毒颗粒,干扰细胞代谢,直接导致机体组织细胞损伤。有研究发现,中枢神经系统的炎性反应主要分布在脊髓灰质、脑干、下丘脑、丘脑下部、齿状核和大脑运动区皮质,少见于背侧根神经节,而在小脑皮质、丘脑、基底核、周围神经和自主神经节等部位则未见炎性反应。故此题A、B、C、D、E选项正确;F选项错误。