(来学网)患者女,36岁,皮肤黄染半年来诊。既往无肝炎病史,无输血史,无冶游史,无饮酒史,无其他慢性疾病史。查体:神情,状可,皮肤巩膜黄染,心肺无异常;腹软,无压痛,肝肋下4cm,脾未及,移动性浊音阴性,双下肢不肿。化验检查:肝功化验结果显示:ALT56U/L,AST60U/L;ALP635U/L,GGT450U/L;ALB30g/L,TBIL110μmol/L,IBIL46μmol/L,DBIL64μmol/L;HBsAg(-),HCV-Ab(-);腹部B超:肝大、脾大,肝回声不均匀增强,结节样改变,门脉高压,胆总管轻度增宽。
  1. 下一步重点考虑的化验检查有( )
    A.
    (来学网)ANA
    B.
    (来学网)ANCA
    C.
    (来学网)乙肝两对半+丙肝抗体
    D.
    (来学网)铜蓝蛋白
    E.
    (来学网)AMA-M2
    F.
    (来学网)免疫球蛋白
    G.
    (来学网)AFP
  2. 提示 患者化验回报:ANA(+),AMA-M2(-),ANCA(-),AFP(-),免疫球蛋白中IgG明显升高4300mg/dl。对患者诊断最有帮助的有哪些检查( )
    A.
    (来学网)肝穿刺活检
    B.
    (来学网)IgG分型检测
    C.
    (来学网)MRCP
    D.
    (来学网)ERCP
    E.
    (来学网)肝脏弹性测定
    F.
    (来学网)PET-CT
    G.
    (来学网)24小时尿铜测定
    H.
    (来学网)基因检测
  3. 提示 患者IgG分型测定显示:IgG4250mg/dl,MRCP(图85):肝内胆管节段性狭窄,呈枯树枝样改变。结肠镜未见异常,肝脏病理检查:肝组织中可见明显淋巴细胞、浆细胞浸润并伴纤维化,无中性粒细胞浸润;可见大量IgG4阳性浆细胞浸润(12/HPF),IgG4/IgG50%;可见少量席纹状纤维化。考虑患者的诊断是( )
    A.
    (来学网)PSC
    B.
    (来学网)PBC
    C.
    (来学网)AIH
    D.
    (来学网)PBC-AIH重叠综合征
    E.
    (来学网)IgG4相关硬化性胆管炎(IgG4-SC/IAC)
    F.
    (来学网)Wilson病
  4. 患者的治疗考虑( )
    A.
    (来学网)UDCA
    B.
    (来学网)糖皮质激素
    C.
    (来学网)ERCP下胆管扩张术
    D.
    (来学网)硫唑嘌呤
    E.
    (来学网)抗炎治疗
    F.
    (来学网)青霉胺
正确答案:
(1)ABEFG
(2)ABCD
(3)E
(4)BCD
答案解析:
(3)IgG4相关性胆管炎的诊断标准包括:胆管造影有典型的硬化性胆管炎的表现,同时具有:①组织学上有自身免疫性胰腺炎(AIP)或IgG4相关性胆管炎的表现;或②影像学上典型的自身免疫性胰腺炎表现及IgG4升高;或③满足下列标准中的两条(血清IgG4升高;提示性的胰腺影像学表现;其他脏器的表现包括:硬化性唾液腺炎、腹膜后纤维变性、胃肠道受累、腹腔淋巴结有IgG4阳性浆细胞浸润;胆管活检每高倍镜视野可见大于10个IgG4阳性浆细胞),同时对糖皮质激素治疗有应答,治疗4周后可以取出胆管支架而无梗阻性胆汁淤积、肝功能试验结果小于2倍正常上限(Ⅲ/C2)。(4)IgG4相关性胆管炎是一种免疫发病机制不详:但对糖皮质激素反应较好的硬化性胆管炎。胆管显著狭窄的患者,建议内镜扩张或放置支架,对于内镜治疗不成功应考虑经皮胆管造影扩张胆道或放置支架;内镜和(或)经皮治疗效果不理想的显著狭窄患者如无肝硬化,建议行手术治疗;肝移植在晚期PSC患者中可推荐,而且在有胆管细胞不典型增生证据的患者或严重复发性细菌性胆管炎时都应当考虑。