(来学网)患者,女,28岁。以“右下腹至全腹剧痛10小时”为主诉入院。患者入院前一天参加宴会,饮酒饱餐后3小时突然出现右下腹剧痛,疼痛呈持续性,刀割样,并很快转移至全腹。深呼吸、变换体位时加剧,静卧、两腿屈曲时腹痛减轻,同时伴有恶心,呕吐当日食物,无咖啡样物及鲜血。病后自觉畏寒,发热,无寒战。未排气、排便。既往史:无右下腹疼痛史,有反复发作的中上腹疼痛及反酸、胃灼热史。服用胃药可缓解,无呕血便血史。查体:T38.0℃,P88次/分,R37次/分,BP120/80mmHg,急性面容,神志清楚,平卧位,两腿屈曲,心肺查体未见异常,腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,全腹肌紧张,拒按,有明显压痛及反跳痛,右下腹为主,肾区叩痛阴性。
  1. 该患者可能的诊断有()。
    A.
    (来学网)急性阑尾炎
    B.
    (来学网)急性出血坏死性胰腺炎
    C.
    (来学网)肝破裂
    D.
    (来学网)消化性溃疡穿孔
    E.
    (来学网)肾或输尿管结石
    F.
    (来学网)消化性溃疡出血
    G.
    (来学网)胆囊炎穿孔
    H.
    (来学网)脾破裂
    I.
    (来学网)卵巢囊肿蒂扭转
  2. 下一步应为患者做哪些检查及化验?()
    A.
    (来学网)立位腹平片
    B.
    (来学网)血、尿常规及淀粉酶
    C.
    (来学网)上消化道造影
    D.
    (来学网)腹部超声
    E.
    (来学网)肛诊
    F.
    (来学网)肺CT
    G.
    (来学网)胃镜
  3. 患者完善立位腹平片检查提示隔下存在游离气体,肝胆脾胰腺及盆腔超声未见明显异常,尿常规正常,目前的诊断为()。
    A.
    (来学网)急性阑尾炎
    B.
    (来学网)幽门梗阻
    C.
    (来学网)急性出血坏死性胰腺炎
    D.
    (来学网)消化性溃疡穿孔
    E.
    (来学网)肾或输尿管结石
    F.
    (来学网)泛发性腹膜炎
    G.
    (来学网)胆囊炎穿孔
    H.
    (来学网)卵巢囊肿蒂扭转
    I.
    (来学网)肠梗阻
  4. 入院后,患者腹痛难忍,血压下降至85/50mmHg,心率:115次/分,经抗炎治疗未见明显好转。下一步治疗原则是()。
    A.
    (来学网)纠正休克状态
    B.
    (来学网)纠正休克同时继续抗炎保守治疗
    C.
    (来学网)手术
    D.
    (来学网)纠正休克同时手术治疗
    E.
    (来学网)继续抗炎保守治疗
    F.
    (来学网)在抗炎抗休克的同时行手术治疗
正确答案:
(1)ABDG
(2)ABD
(3)DF
(4)F
答案解析:
(1)患者为青年女性,饮酒、饱食后突然出现逐渐加重的剧烈腹痛,应考虑与进食相关的急腹症及妇科疾病的诊断。患者进一步出现全腹的疼痛及压痛、反跳痛,考虑并发腹腔脏器穿孔。F项,消化性溃疡出血一般不会突发剧烈腹痛,有呕血或黑便症状,出血后腹痛减轻。CH两项,肝脾破裂一股有外伤史,出血较多可相应出现血压降低、心率加快等休克表现,可有移动性浊音阳性。E项,患者无肾区叩痛,除肾或输尿管结石的诊断。I项,卵巢囊肿蒂扭转时有急腹症表现,腹部触诊可扪及一带蒂肿块,不符合患者的腹部体征,故不考虑。因此答案选ABDG。(2)A项,立位腹部平片对是否有空腔脏器穿孔有重要的诊断性意义;B项,血尿常规为常规检查,淀粉酶对急性胰腺炎有诊断价值;D项,腹部超声为急腹症首选检查,对明确病因具有重要意义。(3)患者立位腹平片检查提示有空腔脏器穿孔,考虑消化性溃疡穿孔或胆囊穿孔,但腹部及盆腔超声未见明显异常,可排除胆囊穿孔。患者有全腹肌紧张、压痛及反跳痛,考虑并发腹膜炎。(4)消化性溃疡穿孔、泛发性腹膜炎的治疗原则是:闭合穿孔,治疗腹膜炎。闭合穿孔可分为手术治疗和非手术治疗。因患者一般状况差,血压低,处于休克状态,腹膜炎严重,穿孔已经超过8小时,应积极抗休克治疗,同时行穿孔修补术及腹腔引流。