男性，72岁。间断咳嗽、咳痰15年，加重3天伴意识模糊1天。
患者15年前开始出现咳嗽、咳痰，初为白黏痰，后出现黄痰。多于冬春季加重，经"止咳祛痰药"治疗可好转。近3~4年来上述症状逐渐加重，并出现活动后气喘。近2年来曾4次因上述症状加重住院治疗，经"抗炎、平喘"治疗后好转。出院后继续口服"茶碱、祛痰药"，症状控制尚可。3天前劳累后上述症状逐渐加重，服用"抗炎、平喘药"效果欠佳。1天来家人发现其不能下地，意识模糊，遂送院急诊。否认发热、咯血等。近1天来尿少。吸烟25年，每日约20支，已戒10年。
查体：T 36℃，P 86次／分，R 23次／分，BP 130/80mmHg，意识模糊，高枕卧位，喘息貌。面色暗红、潮湿，球结膜水肿，口唇无发绀（鼻导管吸氧），颈静脉怒张。桶状胸，可见三凹征。双肺叩诊呈过清音，可闻及中量哮鸣音和湿啰音。心率86次／分，律齐，P
>A，未闻及杂音及附加音。肝肋下4cm，质韧，轻触痛，肝颈静脉回流征(+)，脾肋下未触及。双下肢凹陷性水肿，无杵状指。Babinski征（-）。
辅助检查：血常规：WBC 12.1×10
/L，N 0.85，Hb 168g/L，Plt 239×10/L。血气分析(鼻导管吸氧2L/min):pH7.21,PaCO74mmHg,PaO62mmHg,HCO
32mmol/L。
要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
患者15年前开始出现咳嗽、咳痰，初为白黏痰，后出现黄痰。多于冬春季加重，经"止咳祛痰药"治疗可好转。近3~4年来上述症状逐渐加重，并出现活动后气喘。近2年来曾4次因上述症状加重住院治疗，经"抗炎、平喘"治疗后好转。出院后继续口服"茶碱、祛痰药"，症状控制尚可。3天前劳累后上述症状逐渐加重，服用"抗炎、平喘药"效果欠佳。1天来家人发现其不能下地，意识模糊，遂送院急诊。否认发热、咯血等。近1天来尿少。吸烟25年，每日约20支，已戒10年。
查体：T 36℃，P 86次／分，R 23次／分，BP 130/80mmHg，意识模糊，高枕卧位，喘息貌。面色暗红、潮湿，球结膜水肿，口唇无发绀（鼻导管吸氧），颈静脉怒张。桶状胸，可见三凹征。双肺叩诊呈过清音，可闻及中量哮鸣音和湿啰音。心率86次／分，律齐，P
>A，未闻及杂音及附加音。肝肋下4cm，质韧，轻触痛，肝颈静脉回流征(+)，脾肋下未触及。双下肢凹陷性水肿，无杵状指。Babinski征（-）。辅助检查：血常规：WBC 12.1×10
/L，N 0.85，Hb 168g/L，Plt 239×10/L。血气分析(鼻导管吸氧2L/min):pH7.21,PaCO74mmHg,PaO62mmHg,HCO32mmol/L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
正确答案：
一、初步诊断及诊断依据
（一）初步诊断
1．COPD急性加重期（或答慢性支气管炎急性加重期、阻塞性肺气肿）
2．慢性肺源性心脏病、心功能失代偿期
3．Ⅱ型呼吸衰竭
4．失代偿性呼吸性酸中毒
5．肺性脑病
（二）诊断依据
1．COPD急性加重期
(1)老年男性，慢性病程，急性加重。吸烟史。
(2)以间断咳嗽、咳痰为主要表现，抗感染治疗有效。近年来出现劳力性呼吸困难。本次痰量和性状一化、呼吸困难加重。
(3)查体示肺气肿征（桶状胸、过清音），三凹征阳性，双肺闻及干、湿啰音。
2．慢性肺源性心脏病COPD基础上出现右心衰竭表现[颈静脉怒张，肝大，肝颈静脉回流征(+)，肢水肿等体循环瘀血表现]。
3．肺性脑病、Ⅱ型呼吸衰竭
(1)COPD患者出现意识模糊。
(2)低氧血症和CO潴留体征和血气分析表现；
二、鉴别诊断
1．支气管哮喘
2．其他病因所致心力衰竭
3．意识障碍的其他原因（脑血管病变、电解质紊乱等）
三、进一步检查
1．胸部X线片。
2．肝、肾功能，电解质。
3．痰培养+药敏，痰涂片革兰染色。
4．心电图、超声心动图。
5．病情缓解后复查肝功能检查，动态观察血气分析
四、治疗原则
1．机械通气治疗。
2．控制感染 联合使用抗生素。
3．通畅呼吸道 静脉使用糖皮质激素+联合使用支气管舒张剂。
4．控制右心衰 合理使用利尿剂、强心剂、血管扩张剂。
5．控制其他并发症 纠正水、电解质紊乱，酸碱失衡。
6．根据肺功能情况决定是甭使用吸入激素以及支气管舒张剂。
7．健康教育。
（一）初步诊断
1．COPD急性加重期（或答慢性支气管炎急性加重期、阻塞性肺气肿）
2．慢性肺源性心脏病、心功能失代偿期
3．Ⅱ型呼吸衰竭
4．失代偿性呼吸性酸中毒
5．肺性脑病
（二）诊断依据
1．COPD急性加重期
(1)老年男性，慢性病程，急性加重。吸烟史。
(2)以间断咳嗽、咳痰为主要表现，抗感染治疗有效。近年来出现劳力性呼吸困难。本次痰量和性状一化、呼吸困难加重。
(3)查体示肺气肿征（桶状胸、过清音），三凹征阳性，双肺闻及干、湿啰音。
2．慢性肺源性心脏病COPD基础上出现右心衰竭表现[颈静脉怒张，肝大，肝颈静脉回流征(+)，肢水肿等体循环瘀血表现]。
3．肺性脑病、Ⅱ型呼吸衰竭
(1)COPD患者出现意识模糊。
(2)低氧血症和CO
潴留体征和血气分析表现；二、鉴别诊断
1．支气管哮喘
2．其他病因所致心力衰竭
3．意识障碍的其他原因（脑血管病变、电解质紊乱等）
三、进一步检查
1．胸部X线片。
2．肝、肾功能，电解质。
3．痰培养+药敏，痰涂片革兰染色。
4．心电图、超声心动图。
5．病情缓解后复查肝功能检查，动态观察血气分析
四、治疗原则
1．机械通气治疗。
2．控制感染 联合使用抗生素。
3．通畅呼吸道 静脉使用糖皮质激素+联合使用支气管舒张剂。
4．控制右心衰 合理使用利尿剂、强心剂、血管扩张剂。
5．控制其他并发症 纠正水、电解质紊乱，酸碱失衡。
6．根据肺功能情况决定是甭使用吸入激素以及支气管舒张剂。
7．健康教育。
