(来学网)简要病史:男性,63岁。心悸、气促2年,加重1天急诊就诊。即往"冠心痛、冠状动脉支架植入术后"3年。
要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。
正确答案:
1.现病史
(1)根据主诉及相关鉴别询问
①发病诱因:有无劳累、情绪激动、感染以及睡眠障碍。
②心悸:是否突发突止,持续时间,频率变化,发作时的脉率和节律,加重或缓解因素。
③呼吸困难:出现的时间及程度,是吸气性还是呼气性,与心悸的关系,加重或缓解因素,有无夜间发作。
④伴随症状:有无头晕、晕厥、有无胸痛、胸闷,有无发烧、咳嗽、咯血,有无双下肢水肿,有无易饥、消瘦、多汗。
(2)诊疗经过
①是否曾到医院就诊,做过哪些检查:胸部X线片、心电图、超声心动图及动态心电图。
②治疗情况:是否用过抗心律失常药物治疗,疗效如何。
(3)一般情况
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
2.其他相关病史
①有无药物过敏史。
②冠心病治疗情况。
③与该病有关的其他病史:有无高血压、糖尿病、血脂异常、甲状腺功能亢进症、慢性肺部疾病病史。
有无烟酒嗜好。有无冠心病家族史。
3.问诊技巧
①条理性强,能抓住重点;②能围绕病情询问。