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(来学网)
简要病史:女性,64岁。心悸、气短6周,加重1天门诊入院。既往曾患有"心脏病"2年。
要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。
正确答案:
1.现病史
(1)根据主诉及相关鉴别询问
①发病诱因:有无上呼吸道感染、劳累、剧烈运动、精神紧张。
②心悸:发作情况,持续时间,加重或缓解因素,是否为突发突止。
③呼吸困难:发生的缓急,是吸气性还是呼气性,是阵发性还是持续性,与活动、体位的关系,有无夜间阵发性呼吸困难,加重或缓解因素。
④伴随症状:有无头晕、晕厥、胸痛,有无发热、咽部疼痛、咳嗽、咳痰,有无关节痛,有无易饥、消瘦、多汗,有无双下肢水肿。
⑤发病以来饮食、睡眠、大小便及近期体重变化情况。
(2)诊疗经过
①是否曾到医院就诊,做过哪些检查:如胸部X线片、心电图、心肌坏死标记物。
②治疗情况:是否用过抗心律失常药物,疗效如何。
(3)一般情况
2.其他相关病史
①有无药物过敏史。
②与该病有关的其他病史:有无心脏病、呼吸系统疾病病史,有无反复扁桃体炎和关节炎病史,有无甲状腺功能亢进症、贫血病史。月经史。
3.问诊技巧
①条理性强,能抓住重点;②能围绕病情询问。
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