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【病例摘要】
患者,女,28岁。
昨日晨起受凉后发热,微恶寒,汗出,头痛,咽痛,喷嚏,流黄涕,轻咳无痰,口渴。
查体:T 38.9℃,P 102次/分,R 20次/分,BP 110/70mmHg。发育正常,急性病容,咽部充血,双侧扁桃体无肿大,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。舌尖红,苔薄黄,脉浮数。
辅助检查:白细胞5.2×10
(来学网)
/L,中性粒细胞0. 43,淋巴细胞0.55。胸部X线片示未见异常。
【答题要求】
根据上述病例摘要,完成书面辨证论治。
正确答案:
一、西医诊断依据
(1)发热伴头痛,咽痛1天。
(2)T 38.9℃,急性病容,咽部充血,双侧扁桃体无肿大。
(3)中性粒细胞0.43,淋巴细胞0.55。
二、中医辨证依据与病因病机分析
1.中医辨证依据 风热犯表,营卫失和,故见发热、微恶寒、汗出;风热上扰则见头痛、咽痛、喷嚏、流黄涕、轻咳无痰、口渴;舌尖红、苔薄黄、脉浮数均为风热袭肺之象。
2.病因病机分析 风热犯肺,肺失清肃,营卫失和。
三、入院诊断
1.西医诊断 急性上呼吸道感染。
2.中医疾病诊断 感冒。
3.中医辨证诊断 风热感冒。
四、中医治疗
1.中医治法 辛凉解表,清肺透邪。
2.所选方剂名称 银翘散加减。
3.药物组成、剂量及煎服法 金银花20g、连翘20g、豆豉15g、荆芥15g、薄荷1Og、桔梗1Og、牛蒡子15g、甘草6g、竹叶1Og、芦根1Og;3剂,水煎服,日一剂,分两次服用。
五、西医治疗原则与方法
1.一般治疗 休息、戒烟、多饮水、保持室内空气流通。
2.对症治疗 对乙酰氨基酚、银翘解毒片等。
3.抗菌药物治疗 青霉素、第一代头孢菌素等。
4.抗病毒药物治疗 利巴韦林、奥司他韦等。
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