案例
看题模式
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【病例摘要】杜某，女，59岁，已婚，退休，于2013年3月21日就诊。
患者于2年前与家人争吵后出现间断性头痛，伴头晕，无肢体活动障碍及语言不利，当时测血压高于正常值，患者经休息症状好转。此后上述症状间断出现，最高血压195/110mmHg，多次测量血压均高于正常值，遂口服心痛定降压治疗，症状缓解，但头痛、头晕仍时有发作。3天前患者因生气而出现头痛、头晕加重。现症见：头痛而眩，心烦易怒，口苦面红，夜寐差，多梦易惊，精神可，无发热，无肢体活动障碍及语言不利，饮食尚可，大便干，小便调。既往无结核、肝炎、肾病史，无药物过敏史。父亲有高血压病，死于脑出血。查体：T36.4℃，P74/min，R19/min，BP185/110mmHg。一般情况可，舌质红，苔黄，脉弦有力，头颅五官无异常，两肺呼吸音清，心界不大，心率74/min，心律齐，心音无增强或减弱，各瓣膜听诊区未闻及杂音。血、尿、粪常规正常，BUN6.2mmol/L，Scr90.2μmol/L，空腹血糖4.8mmol/L，心电图V
～V
，T波低平。
【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治
患者于2年前与家人争吵后出现间断性头痛，伴头晕，无肢体活动障碍及语言不利，当时测血压高于正常值，患者经休息症状好转。此后上述症状间断出现，最高血压195/110mmHg，多次测量血压均高于正常值，遂口服心痛定降压治疗，症状缓解，但头痛、头晕仍时有发作。3天前患者因生气而出现头痛、头晕加重。现症见：头痛而眩，心烦易怒，口苦面红，夜寐差，多梦易惊，精神可，无发热，无肢体活动障碍及语言不利，饮食尚可，大便干，小便调。既往无结核、肝炎、肾病史，无药物过敏史。父亲有高血压病，死于脑出血。查体：T36.4℃，P74/min，R19/min，BP185/110mmHg。一般情况可，舌质红，苔黄，脉弦有力，头颅五官无异常，两肺呼吸音清，心界不大，心率74/min，心律齐，心音无增强或减弱，各瓣膜听诊区未闻及杂音。血、尿、粪常规正常，BUN6.2mmol/L，Scr90.2μmol/L，空腹血糖4.8mmol/L，心电图V
～V，T波低平。【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治
请写下答案：
正确答案:
基本资料：杜某，女，59岁，已婚，退休，于2013年3月21日就诊。
主诉：间断性头痛2年，加重3天。
现病史：患者于2年前与家人争吵后出现间断性头痛，伴头晕，无肢体活动障碍及语言不利，当时测血压高于正常值，患者经休息症状好转。此后上述症状间断出现，最高血压195/110mmHg，多次测量血压均高于正常值，遂口服心痛定降压治疗，症状缓解，但头痛、头晕仍时有发作。3天前患者因生气而出现头痛、头晕加重。现症见：头痛而眩，心烦易怒，口苦面红，夜寐差，多梦易惊，精神可，无发热，无肢体活动障碍及语言不利，饮食尚可，大便干，小便调。
既往史：既往无结核、肝炎、肾病病史。
过敏史：否认食物、药物过敏史。
其他情况：其父亲有高血压病，死于脑出血。
体格检查：T36.4℃，P74/min，R19/min，BP185/110mmHg。
一般情况：发育正常，营养中等，神清语利，查体合作。舌质红，苔黄，脉弦有力。皮肤黏膜淋巴结：全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大及压痛。
头颈部：无异常。
胸腹部：无异常。
脊柱四肢：脊柱四肢无异常。
神经系统：无异常。
实验室检查：血、尿、粪常规正常，BUN6.2mmol/L，Scr90.2μmol/L，空腹血糖4.8mmol/L，心电图V～V，T波低平。
中医辨病辨证依据：根据患者头痛而眩，心烦易怒，口苦面红，夜寐不宁，可诊断为头痛。舌质红，苔黄，脉弦有力，辨为头痛，肝阳上亢证。
病因病机分析：诸风掉眩，皆属于肝。肝主疏泄，性喜条达，肝失条达，肝阳偏亢，循经上扰清空，故头痛而眩；肝火偏亢，扰乱心神，则心烦易怒，夜寐不宁；口苦面红，舌质红，苔黄，脉弦有力，均为肝阳亢盛之象。
西医诊断依据：
1．间断性头痛3年，加重10天。
2．查体：心率74/min，律齐，BP185/110mmHg。
3．血、尿、粪常规正常，BUN6.2mmol/L，Scr90.2μmol/L，空腹血糖4.8mmol/L，心电图V～V，T波低平。
西医鉴别诊断：本病应与肾脏疾病和嗜铬细胞瘤引起的继发性高血压鉴别。此患者无泌尿系统病症或肾功能损害，可排除肾脏疾病引起的继发性高血压。嗜铬细胞瘤引起的高血压，可见阵发性血压升高伴心动过速、头痛、面色苍白，超声、CT、磁共振可以确诊，亦不难鉴别。
诊断：
中医诊断：头痛（肝阳上亢）
西医诊断：高血压病3级（极高危）
治法：平肝潜阳息风。
方药：天麻钩藤饮加减。
天麻10g，钩藤12g，生石决明18g，牛膝12g，桑寄生12g，杜仲10g，栀子10g，黄芩10g，珍珠母20g。
服法：水煎服，每日1剂，每次150ml，每日2次。
调护：调畅情志，饮食宜清淡，忌油腻，戒烟酒，注意休息。
西医治疗原则：
1．非药物治疗 减轻体重，减少钠盐摄入，补充钙和钾，减少脂肪摄入，限制饮酒，增加运动。
2．降压药物治疗 硝苯地平5mg，每日3次，口服；卡托普利25mg，每日3次，口服。
主诉：间断性头痛2年，加重3天。
现病史：患者于2年前与家人争吵后出现间断性头痛，伴头晕，无肢体活动障碍及语言不利，当时测血压高于正常值，患者经休息症状好转。此后上述症状间断出现，最高血压195/110mmHg，多次测量血压均高于正常值，遂口服心痛定降压治疗，症状缓解，但头痛、头晕仍时有发作。3天前患者因生气而出现头痛、头晕加重。现症见：头痛而眩，心烦易怒，口苦面红，夜寐差，多梦易惊，精神可，无发热，无肢体活动障碍及语言不利，饮食尚可，大便干，小便调。
既往史：既往无结核、肝炎、肾病病史。
过敏史：否认食物、药物过敏史。
其他情况：其父亲有高血压病，死于脑出血。
体格检查：T36.4℃，P74/min，R19/min，BP185/110mmHg。
一般情况：发育正常，营养中等，神清语利，查体合作。舌质红，苔黄，脉弦有力。皮肤黏膜淋巴结：全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大及压痛。
头颈部：无异常。
胸腹部：无异常。
脊柱四肢：脊柱四肢无异常。
神经系统：无异常。
实验室检查：血、尿、粪常规正常，BUN6.2mmol/L，Scr90.2μmol/L，空腹血糖4.8mmol/L，心电图V
～V，T波低平。中医辨病辨证依据：根据患者头痛而眩，心烦易怒，口苦面红，夜寐不宁，可诊断为头痛。舌质红，苔黄，脉弦有力，辨为头痛，肝阳上亢证。
病因病机分析：诸风掉眩，皆属于肝。肝主疏泄，性喜条达，肝失条达，肝阳偏亢，循经上扰清空，故头痛而眩；肝火偏亢，扰乱心神，则心烦易怒，夜寐不宁；口苦面红，舌质红，苔黄，脉弦有力，均为肝阳亢盛之象。
西医诊断依据：
1．间断性头痛3年，加重10天。
2．查体：心率74/min，律齐，BP185/110mmHg。
3．血、尿、粪常规正常，BUN6.2mmol/L，Scr90.2μmol/L，空腹血糖4.8mmol/L，心电图V
～V，T波低平。西医鉴别诊断：本病应与肾脏疾病和嗜铬细胞瘤引起的继发性高血压鉴别。此患者无泌尿系统病症或肾功能损害，可排除肾脏疾病引起的继发性高血压。嗜铬细胞瘤引起的高血压，可见阵发性血压升高伴心动过速、头痛、面色苍白，超声、CT、磁共振可以确诊，亦不难鉴别。
诊断：
中医诊断：头痛（肝阳上亢）
西医诊断：高血压病3级（极高危）
治法：平肝潜阳息风。
方药：天麻钩藤饮加减。
天麻10g，钩藤12g，生石决明18g，牛膝12g，桑寄生12g，杜仲10g，栀子10g，黄芩10g，珍珠母20g。
服法：水煎服，每日1剂，每次150ml，每日2次。
调护：调畅情志，饮食宜清淡，忌油腻，戒烟酒，注意休息。
西医治疗原则：
1．非药物治疗 减轻体重，减少钠盐摄入，补充钙和钾，减少脂肪摄入，限制饮酒，增加运动。
2．降压药物治疗 硝苯地平5mg，每日3次，口服；卡托普利25mg，每日3次，口服。
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