(来学网)男性,68岁,因高热、咳嗽、咳痰2天,呼吸困难4小时入院。查体:体温39.7℃,脉搏118/分钟,呼吸37/分钟,血压82/41mmHg。意识模糊,右肺可闻及明显湿啰音。血常规:白细胞24×109/L,胸片提示右中下肺明显渗出影。
  1. 首先考虑的诊断是
    A.
    (来学网)上呼吸道感染
    B.
    (来学网)SEPSIS
    C.
    (来学网)重症肺炎
    D.
    (来学网)MODS
    E.
    (来学网)肺结核
    F.
    (来学网)COPD急性加重
  2. 应进一步做哪些检查
    A.
    (来学网)肝肾功能
    B.
    (来学网)血气分析
    C.
    (来学网)结核菌素试验
    D.
    (来学网)痰涂片+细菌培养
    E.
    (来学网)CVP监测
    F.
    (来学网)腹部CT
  3. 目前诊断考虑为(提示:患者于入院后第2天出现无尿,肌酐进行性增高(410μmol/L),并出现腹胀,肠鸣音消失,血清胆红素升至142μmol/L。)
    A.
    (来学网)肠梗阻
    B.
    (来学网)药物性肝损害
    C.
    (来学网)MODS
    D.
    (来学网)急性肾小球肾炎
    E.
    (来学网)脓毒症休克
    F.
    (来学网)肠穿孔
  4. 拟给予机械通气治疗,治疗原则正确的是(提示:第3天,患者呼吸窘迫,查血气提示氧合指数为"120",胸片提示双肺片状渗出,考虑ARDS。)
    A.
    (来学网)采取保护性通气策略
    B.
    (来学网)注意机械通气对肺功能、血流动力学及其他生理功能的不良影响
    C.
    (来学网)保证充足的潮气量
    D.
    (来学网)警惕输血所致的肺损伤
    E.
    (来学网)注意液体管理
    F.
    (来学网)尽可能予以控制通气
    G.
    (来学网)严重患者病情允许可考虑俯卧位通气
  5. 关于该病人胃肠保护正确的是
    A.
    (来学网)补充谷氨酰胺
    B.
    (来学网)早期实施肠内营养
    C.
    (来学网)尽可能给予肠外营养,减少肠道负担
    D.
    (来学网)应用生长抑素减少肠液分泌
    E.
    (来学网)使用广谱抗生素以防菌群失调
    F.
    (来学网)预防应激性溃疡
正确答案:
(1)BC
(2)ABDE
(3)CE
(4)ABDEG
(5)ABF
答案解析:
(1)根据患者咳嗽、咳痰的症状及全身炎症反应表现,提示存在感染,肺部有啰音,胸片有渗出,定位在肺,患者出现呼吸困难及血压下降等表现,提示为重症肺炎,根据PIRO系统评估,可诊断Sepsis。其他诊断依据不足。因此答案为BC。(2)肝肾功能可了解肝肾功能情况,血气可以评估氧合情况及有无酸碱失衡,痰涂片及培养有助于寻找病原及抗生素选择,CVP监测可了解容量等情况,指导液体复苏。结核菌素试验和腹部CT暂无检查指征。(3)患者在重症肺炎的基础上序惯性出现两个以上远隔器官功能障碍,考虑诊断为MODS,由于入院时即存在血压降低,又存在低灌注,患者同时伴有脓毒症休克。答案应该是C、E。(4)防治ARDS是MODS呼吸支持的重点,其原则包括:及时氧疗;采取保护性通气策略;注意机械通气对肺功能、血流动力学及其他生理功能的不良影响,保持患者一定程度的自主呼吸;注意液体管理;警惕输血所致的肺损伤;严重患者病情允许可考虑俯卧位通气。(5)MODS患者胃肠功能保护措施包括:早期实施肠内营养,补充谷氨酰胺,保护肠黏膜功能,预防应激性溃疡。故选ABF,而其他选项均错误。