病原学检测

　　(一) 痰结核菌检查

　　漱口后用力咳出气管深部的痰液，收集量约5ml，直接涂片抗酸染色，显微镜下发现分枝杆菌，即可诊断肺结核;用集菌法进行结核杆菌培养，可了解结核杆菌的生长繁殖能力，亦可作药物敏感试验和菌型鉴定。

　　(二)脑脊液常规检查

　　正常成人脑脊液量为90～150ml。

　　1.一般性状检查

　　(1)颜色： 正常脑脊液为无色透明液体。

　　①红色：常因出血引起，主要见于穿刺损伤、蛛网膜下腔或脑室出血。

　　②黄色：常因脑脊液中含有变性血红蛋白、胆红素或蛋白量异常增高引起，见于蛛网膜下腔出血、椎管阻塞(如髓外肿瘤)、多神经炎和脑膜炎等;

　　③乳白色：多因白细胞增多所致，见于各种化脓菌引起的化脓性脑膜炎;

　　④微绿色：见于铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、甲型链球菌引起的脑膜炎等;

　　⑤褐色或黑色：见于脑膜黑色素瘤等。

　　(2)透明度：正常脑脊液清晰透明。

　　病毒性脑膜炎、流行性乙型脑膜炎、中枢神经系统梅毒等由于脑脊液中细胞数仅轻度增加，脑脊液仍清晰透明或微浊;

　　结核性脑膜炎时细胞数中度增加，呈毛玻璃样混浊;

　　化脓性脑膜炎时，脑脊液中细胞数极度增加，呈乳白色混浊。

　　(3)凝固物：正常脑脊液不含有纤维蛋白原，放置24小时后不会形成薄膜及凝块。当有炎症渗出时，因纤维蛋白原及细胞数增加，可使脑脊液形成薄膜及凝块。急性化脓性脑膜炎时，脑脊液静置1～2小时即可出现凝块或沉淀物;结核性脑膜炎的脑脊液静置12～24小时后，可见液面有纤细的薄膜形成;蛛网膜下腔阻塞时，由于阻塞远端脑脊液蛋白质含量常高达15g/L，使脑脊液呈黄色胶冻状。

　　(4)压力：正常成人卧位时脑脊液压力为0.78～1.76kPa(80～180mmH20)或40～50滴/分。

　　压力增高见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等颅内各种炎症性病变;脑肿瘤、脑出血、脑积水等颅内非炎症性病变;高血压、动脉硬化等颅外因素;还有其他如咳嗽、哭泣、低渗溶液的静脉注射等。

　　压力减低主要见于脑脊液循环受阻;脑脊液流失过多;脑脊液分泌减少等因素。

　　2.化学检查

　　(1)蛋白定量及定性试验：

　　【参考值】

　　蛋白定性试验为阴性或弱阳性。

　　蛋白定量(腰穿)儿童为0.20～0.40g/L;

　　成人为0.15～0.45g/L。

　　【临床意义】

　　脑脊液中蛋白质增高主要见于中枢神经系统炎症，如化脓性脑脊髓膜炎为显著增加，结核性脑膜炎为中度增加，脊髓灰质炎和病毒性脑炎、脑膜炎呈轻度增加;其他如脑肿瘤、脑出血、蛛网膜下腔出血及梗阻、多发性神经炎、神经梅毒等均可致蛋白质含量增高。

　　(2)葡萄糖定量试验：

　　【参考值】2.5～4.5mmol/L。

　　【临床意义】

　　脑脊液中葡萄糖含量降低见于：①化脓性脑膜炎：脑脊液中糖含量可显著减少或缺如;②结核性脑膜炎;③累及脑膜的肿瘤(如脑膜白血病)、结节病、梅毒性脑膜炎、风湿性脑膜炎、症状性低血糖等都可有不同程度的糖减少。脑脊液中葡萄糖含量增高主要见于病毒性神经系统感染、脑出血、下丘脑损害、糖尿病等。

　　(3)氯化物定量检查：

　　【参考值】120～130mmol/L

　　【临床意义】

　　结核性脑膜炎时，氯化物的含量明显减低，可降至102mmol/L以下;化脓性脑膜炎时氯化物减少不如结核性脑膜炎明显，多为102～116mmol/L;此外，如大量呕吐、腹泻、水肿等情况使血中氯化物减低，则脑脊液中氯化物亦随之减少。其他中枢系统疾患

　　(如病毒性脑炎、脑脓肿等)则多属正常。

　　3.显微镜检查

　　【参考值】细胞计数

　　成人为(0～8)×106/L，

　　儿童为(0～10)×106/L

　　【临床意义】

　　(1)脑脊液中细胞增多：是中枢神经系统感染的重要指标。①化脓性脑膜炎时，脑脊液中的细胞数显著增加，达数千×10 6/L以上，以中性粒细胞为主。②结核性脑膜炎时，细胞数增加，但多不超过500×106/L;早期以中性粒细胞为主，以后淋巴细胞增多;中性粒细胞、淋巴细胞及浆细胞同时存在是本病的特征。③真菌性脑膜炎、病毒性脑炎或脑膜炎，细胞总数轻度增加，以淋巴细胞为主。

　　(2)中枢神经系统肿瘤：急性脑膜白血病细胞数正常或稍高，以淋巴细胞为主，同时在脑脊液中可找到肿瘤细胞

　　(3)脑寄生虫病：脑脊液中以嗜酸性粒细胞增多为主，可发现血吸虫、阿米巴原虫、弓形虫、旋毛虫幼虫等。

　　(4)脑室和蛛网膜下腔出血：红细胞明显增多，白细胞增多以中性粒细胞为主。

　　4.细菌学检查

　　一般采用直接涂片法，也可用培养或动物接种法。在病理情况下如细菌性脑膜炎，可发现葡萄球菌、脑膜炎双球菌、肺炎球菌、结核杆菌等。

　　(三)甲型肝炎病毒标志物

　　1.甲型肝炎病毒抗原(HAVAg)和RNA测定

　　【参考值】

　　ELISA和RIA法：阴性。

　　(双抗体夹心法)

　　放射免疫分析

　　【临床意义】

　　HAVAg阳性见于甲型肝炎患者，约70%～87%患者呈阳性。HAV-RNA阳性对早期诊断甲型肝炎有特异性，可用于检测粪便排菌情况和水源、食物污染状况。

　　2.甲型肝炎病毒抗体(抗-HAV)和RNA测定

　　【参考值】

　　ELISA法：抗-HAV IgM、抗-HAV IgA均阴性;抗-HAV IgG阳性可见于感染后的人群。

　　【临床意义】

　　抗HAV-IgM阳性是特异性早期诊断指标;

　　抗HAV-IgG阳性在恢复后期出现，并可持久存在，提示既往有感染，是获得免疫力的标志。

　　(四)乙型肝炎病毒标志物

　　1.乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)测定

　　【参考值】

　　ELISA法：阴性[S/CO：≤2.1(S/CO：样品与对照的光密度比值)];

　　RIA法：阴性;反向间接血凝法(RPHA)：阴性(滴度<1:8)。

　　【临床意义】

　　HBsAg阳性见于急性乙肝潜伏期;发病后3个月不转阴，则易发展成慢性乙型肝炎或肝硬化。

　　携带者HBsAg也呈阳性。

　　2.乙型肝炎病毒表面抗体(抗-HBs)测定

　　【参考值】

　　ELISA和RIA法：阴性。

　　【临床意义】

　　抗-HBs是保护性抗体，其阳性检测结果提示机体有一定免疫力。

　　一般在发病后3～6个月才出现，可持续多年。

　　注射过乙型肝炎疫苗或抗-HBs免疫球蛋白者，抗-HBs可呈现阳性反应。

　　3.乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)测定

　　【参考值】

　　ELISA和RIA法：阴性。

　　【临床意义】

　　HBeAg阳性表明乙型肝炎处于活动期，提示HBV在体内复制， 传染性较强;HBeAg持续阳性，表明肝细胞损害较重，且可转为慢性乙型肝炎或肝硬化。

　　如转为阴性，表示病毒停止复制。

　　4.乙型肝炎病毒e抗体(抗-HBe)测定

　　【参考值】

　　ELISA和RIA法：阴性。

　　【临床意义】

　　急性期即出现阳性者易进展为慢性乙型肝炎;

　　慢性活动性肝炎出现阳性者可进展为肝硬化;

　　HBeAg与抗-HBe均阳性，且ALT升高时可进展为原发性肝癌;

　　抗-HBe阳性表示大部分乙肝病毒被消除，复制减少，传染性减低，但并非无传染性。

　　5.乙型肝炎病毒核心抗原(HBcAg)测定

　　【参考值】

　　ELISA和RIA法：阴性。

　　【临床意义】

　　HBcAg阳性，提示患者血清中有感染性的HBV存在，其含量较多，表示复制活跃，传染性强，预后较差。

　　6.乙型肝炎病毒核心抗体(抗-HBc) 测定

　　(1)抗-HBc总抗体：

　　1)参考值：ELISA和RIA法：阴性。

　　2)临床意义：抗-HBc总抗体主要反映的是抗-HBc IgG，其检出率比HBsAg敏感。①抗-HBc总抗体可作为HBsAg阴性的HBV感染的敏感指标，也可用作乙型肝炎疫苗和血液制品的安全性鉴定和献血员的筛选;②抗-HBc IgG对机体无保护作用，其阳性可持续数十年甚至终身。

　　(2)抗-HBc IgM测定

　　1)参考值：ELISA法：阴性(S/CO：<2:1);RIA法：阴性。

　　2)临床意义：IgM既是乙型肝炎近期感染指标，也是HBV在体内持续复制的指标，并提示患者血液有传染性;IgM转阴，预示乙型肝炎逐渐恢复;抗-HBc IgM转阳，预示乙型肝炎复发。

　　(3)抗-HBc IgG测定

　　1)参考值：ELISA和RIA法：阴性。

　　2)临床意义：IgG在发病后1个月左右升高，可持续终身。它是HBV既往感染的指标，不是早期诊断指标，常用于乙型肝炎流行病学调查。

　　乙型肝炎病毒标志物检测项目与结果

HBsAg	HBeAg	抗-HBc	抗-HBc IgM	抗-HBe	抗-HBs	检测结果
+	+	－	－	－	－	急性HBV感染早期，HBV复制活跃
+	+	+	+	－	－	急性或慢性HB，HBV复制活跃
+	－	+	+	－	－	急性或慢性HB，HBV复制减弱
+	－	+	+	+	－	急性或慢性HB，HBV复制减弱
+	－	+	－	+	－	HBV复制停止
－	－	+	+	－	－	HBsAg／抗-HBs空白期 可能HBV处于平静携带中
－	－	+	－	－	－	既往HBV感染，未产生抗-HBs

　　续表

HBsAg	HBeAg	抗-HBc	抗-HBc IgM	抗-HBe	抗-HBs	检测结果
－	－	+	+	+	－	抗-HBs出现前，HBV复制能力低
－	－	+	－	+	+	HBV感染恢复期
－	－	+	－	－	+	HBV感染恢复期
+	+	+	+	－	+	不同亚型（变异型）HBV再感染
+	－	－	－	－	－	HBV-DNA处于整合状态
－	－	－	－	－	+	病后或接种HB疫苗后获得性免疫
－	+	+	－	－	－	HBsAg变异的结果
+	－	－	－	+	+	表面抗原、e抗原变异

　　7.乙型肝炎病毒DNA测定

　　【参考值】

　　斑点杂交试验和RT-PCR法：阴性。

　　【临床意义】

　　DNA阳性是诊断乙型肝炎的佐证，表明HBV复制及有传染性。

　　(五)丙型肝炎病毒(HCV)标志物

　　1.丙型肝炎病毒RNA(HCV-RNA)测定

　　【参考值】

　　斑点杂交法和RT-PCR法：阴性。

　　【临床意义】

　　阳性结果：

　　①HCV感染的早期诊断，HCV-RNA阳性提示HCV复制活跃，传染性强;转阴提示HCV复制抑制，预后较好。

　　②动态观察HCV-RNA和抗-HCV的变化，可作为预后判断和干扰素等药物疗效的评价指标。

　　2.丙型肝炎病毒抗体(抗-HCV)检测

　　【参考值】

　　ELISA和RIA法：阴性。

　　【临床意义】

　　阳性结果：①抗-HCV阳性是有传染性的标志，并不是保护性抗体;②慢性丙型肝炎时，抗-HCV的阳性率为70%～80%，故阴性者不能排除患丙型肝炎的可能;③IgM主要用于早期诊断，持续阳性可作为发展为慢性肝炎的指标，或提示病毒持续存在，并有复制能力;④IgG阳性提示有HCV感染，不能作为早期诊断指标。

　　(六)丁型肝炎病毒(HDV)标志物

　　1.丁型肝炎病毒抗原(HDVAg)和抗体(抗-HDV)测定

　　【参考值】

　　IFA、RIA、ELISA法：阴性。

　　【临床意义】

　　抗原检测：HDVAg出现较早，但仅持续1～2周。HDVAg与HBsAg同时阳性，表示丁型和乙型肝炎病毒同时感染，患者可迅速发展为慢性或急性重症肝炎。

　　抗体检测：①IgG阳性：只能在HBsAg阳性的血清中测得，是诊断丁型肝炎的可靠指标，即使HDV感染终止后仍可保持多年;②IgM出现较早，一般持续2～20周，可用于丁型肝炎早期诊断。

　　2.丁型肝炎病毒RNA(HDV-RNA)测定

　　【参考值】

　　RT-PCR法：阴性。

　　【临床意义】

　　HDV-RNA阳性，可明确诊断为丁型肝炎。

　　(七)戊型肝炎病毒(HEV)标志物

　　1.戊型肝炎病毒抗体IgM和IgG测定

　　【参考值】

　　RIA、ELISA法：阴性。

　　【临床意义】

　　阳性结果：①抗HEV-IgM阳性，则可确诊患者受HEV感染，是急性感染的诊断指标;②戊型肝炎恢复期抗HEV-IgG效价超过或等于急性期4倍者，提示新近感染，有诊断意义。

　　2.戊型肝炎病毒RNA(HEV_RNA)测定

　　【参考值】

　　RT-PCR法：阴性。

　　【临床意义】

　　阳性结果：①早期诊断感染;②对抗体检测结果进行确证;③判断患者排毒期限;④分子流行病学研究。

　　(八)鼠疫

　　1.淋巴结穿刺液、血液、痰液、咽部和眼分泌物以及尸体脏器或管状骨骨骺取材标本，分离到鼠疫菌。

　　2.采集血清，用PHA法检测F1抗体呈现4倍以上增长。

　　(九)流行性出血热

　　1.在血液及尿沉渣细胞内检出病毒或病毒抗原，可明确诊断。

　　2.酶联免疫吸附试验直接检测病毒抗原，有助于病原诊断。

　　3.血清中检测特异性IgM抗体阳性，或发病早期和恢复期两次血清特异性IgG抗体效价递增4倍以上，可明确诊断。

　　(十)麻疹

　　1.应用荧光标记特异性抗体检测鼻黏膜印片或尿沉渣，在上皮细胞或白细胞内找到麻疹抗原，阳性者有诊断意义。

　　2.鼻咽部及眼分泌物和白细胞中分离出麻疹病毒，可明确诊断。

　　3.恢复期血清血凝抑制及补体结合抗体有4倍以上增高，或发病1个月后抗体滴度大于1:60，有助于诊断。

　　4.血清中检测麻疹特异性IgM抗体阳性，有早期诊断意义。

　　(十一)获得性免疫缺陷病毒抗体及RNA测定

　　获得性免疫缺陷综合征即艾滋病(AIDS)是由人获得性免疫缺陷病毒(HIV)引起的一种严重的性传播疾病。HIV感染的实验室诊断方法有两大类：①检测抗体是目前最常用的检测方法;②检测病毒及其组分可以病毒分离，或测定HIV的逆转录酶、抗原以及核酸。

　　【参考值】

　　筛选试验：ELISA法和快速蛋白印迹法(RWB)：阴性;

　　确诊试验：蛋白印迹法(WB)和RT-PCR法RNA均阴性。

　　【临床意义】

　　(1)筛选试验灵敏性高，特异性差，有假阳性。

　　(2)确诊试验阳性，对明确诊断和早期诊断有意义。

　　(3)抗HIV阳性，经确诊试验复核者，CD4淋巴细胞总数正常，CD4/CD8>1，为HIV感染者。

　　(4)抗HIV阳性，经确诊试验复核者，CD4淋巴细胞总数减低，CD4/CD8<1，又具有体重减轻10%以上、持续发热达38℃1个月以上、持续腹泻1个月以上、卡氏肺孢子菌肺炎、卡波西(Kaposi)肉瘤、明显真菌或其他条件致病菌感染中任何一项者，可诊断为艾滋病。