(来学网)患者女,47岁,因“乏力、纳差、低热半年,尿黄、眼黄1周”入院。患者15年前发现HBsAg、HBeAb及HBcAb阳性,HBV DNA未查,间断检查肝生化基本正常;其母HBsAg为阳性。患者近半年来反复轻度乏力、纳差,伴间断低热、盗汗、左侧胸痛,偶有咳嗽、咳痰,为少量白黏痰,无明显痰中带血,体重减轻约4kg。2个月前外院胸片检查提示“左中上肺可见边缘模糊的絮状影”,PPD试验阳性,ESR46mm/h;ALT71U/L,AST38U/L;B超提示肝脏大小正常,肝被膜光滑,肝区光点增粗、密集、欠均,脾脏大小正常。考虑为左肺浸润型结核,给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇联合化疗近2个月,低热及盗汗现象好转。但近3周来乏力、纳差进行性加重,近1周来尿黄明显加深,并发现眼黄。轻度恶心、厌油,无呕吐,无腹痛、腹泻。门诊查肝功能提示总胆红素87μmol/L,直接胆红素63μmol/L,白蛋白37g/L,白球比1.6,ALT1430U/L,AST915U/L,ALP573U/L,GGT491U/L;PT18秒,血浆凝血酶原活动度65%,INR1.4。
  1. 关于该患者的初步临床诊断,下列叙述正确的是( )
    A.
    (来学网)左肺浸润型结核
    B.
    (来学网)病毒性肝炎,乙型,慢性,非活动性
    C.
    (来学网)病毒性肝炎,乙型,慢性,轻度
    D.
    (来学网)药物性肝损害可能性很大
    E.
    (来学网)可完全除外甲型肝炎病毒、戊型肝炎病毒及丁型肝炎病毒等的感染
    F.
    (来学网)可完全除外自身免疫性肝损害
    G.
    (来学网)可完全除外肝结核的可能性
  2. 下列哪些方法有助于推断抗结核治疗与肝损伤之间的因果关系( )
    A.
    (来学网)RUCAM评分量表
    B.
    (来学网)药物淋巴细胞转化试验
    C.
    (来学网)肝活检
    D.
    (来学网)药物说明书
    E.
    (来学网)血清HBV DNA检测
    F.
    (来学网)血清抗-HCV、抗-HDV、抗-CMV检测
    G.
    (来学网)自身免疫性肝病抗体检测
  3. 提示 入院后第5天实验室报告该患者抗核抗体(ANA)弱阳性,其余自身免疫性肝病抗体均阴性。下列分析正确的是( )
    A.
    (来学网)不排除假阳性
    B.
    (来学网)应动态观察ANA滴度变化趋势,最好不同实验室2次以上检测为阳性,可确认为真阳性
    C.
    (来学网)可确诊该患者同时存在自身免疫性肝炎(AIH)
    D.
    (来学网)可能与药物性肝损伤相关
    E.
    (来学网)若与药物性肝损害相关,则在停用肝损害药物一段时间后,ANA有可能自然消失
    F.
    (来学网)必要时应进行肝活检以便鉴别诊断
  4. 关于该患者抗结核化疗方案对肝损伤的影响,下列说法错误的是( )
    A.
    (来学网)异烟肼引起肝损伤仅限于某些特定人群,可表现为敏感性、适应性和耐受性
    B.
    (来学网)异烟肼的肝毒性可能与其在肝脏的乙酰化代谢过程相关,慢代谢型患者对异烟肼敏感
    C.
    (来学网)利福平可影响胆红素的摄取和排泄,呈剂量依赖性,尤其是存在基础肝病时
    D.
    (来学网)利福平单用时出现的急性肝细胞损伤是个体超敏反应的表现
    E.
    (来学网)吡嗪酰胺也可导致肝毒性,且不具有剂量依赖性
    F.
    (来学网)过敏性损伤在吡嗪酰胺的肝损伤机制中也有一定作用
    G.
    (来学网)乙胺丁醇的肝毒性尚不明确
    H.
    (来学网)异烟肼、利福平和吡嗪酰胺可能共同导致了该患者的药物性肝损伤
  5. 提示 实验室检查提示血清HBV DNA为5.6×10^4拷贝/ml。下列说法正确的是( )
    A.
    (来学网)提示存在HBV复制,患者肝损害的加重可能与乙型肝炎活动加剧相关
    B.
    (来学网)提示药物和HBV复制可能共同导致了患者肝脏损害的急性加剧
    C.
    (来学网)提示HBV复制是导致患者肝损伤急性加剧的主要因素
    D.
    (来学网)提示HBV复制水平较低,暂不需要抗病毒治疗
    E.
    (来学网)提示HBV DNA复制水平不高,应立即给予干扰素抗病毒治疗
    F.
    (来学网)提示应给予核苷(酸)类似物治疗
  6. 关于该患者药物性肝损伤的治疗,下列说法错误的是( )
    A.
    (来学网)应立即停用抗结核药物
    B.
    (来学网)可给予还原型谷胱甘肽治疗
    C.
    (来学网)可给予乙酰半胱氨酸(NAC)治疗
    D.
    (来学网)可给予腺苷甲硫氨酸治疗
    E.
    (来学网)可给予甘草酸制剂治疗
    F.
    (来学网)可给予多烯磷脂酰胆碱治疗
    G.
    (来学网)可给予糖皮质激素治疗,但应注意服用核苷(酸)类似物控制HBV复制和结核活动
    H.
    (来学网)应立即进行血浆交换治疗
    I.
    (来学网)应立即列入等待肝移植名单
正确答案:
(1)ACD
(2)ABCDEFG
(3)ABDEF
(4)E
(5)ABF
(6)HI
答案解析:
(1)该患者在入院前未检测血清HBV DNA,因此不能判断其慢乙肝为“非活动性”,故B不正确;但在开始抗结核治疗前的检查显示ALT轻度升高,B超提示肝区光点增粗、欠均、密集,因此C选项正确。尚未获得病原学检查,因此E、F选项不正确。肺结核患者有可能合并肝结核,尽管相对少见,因此G选项不正确。(2)RUCAM评分量表、药物淋巴细胞转化试验是专门用于评估药物与肝损伤因果关系的手段。肝脏的某些病理组织学特征也有助于区分药物性和非药物性肝损伤。如果药物说明书中明确指出某药具有肝损害作用,也有助于判断药物性肝损伤。而血清HBVDNA、抗-HCV、抗-HDV、抗-CMV及自身免疫性肝病抗体检测则有助于排除其他原因引起的肝损伤,从而有助于推断药物与肝损伤之间的因果关系。因此,所有选项均正确(3)自身免疫性肝病的免疫检测试剂盒有可能存在假阳性或假阴性,因此应至少间隔适当时间进行2次以上的检测方能比较准确地判断患者是否存在自身免疫性肝病抗体。某些药物性肝损伤可诱发药物性自身免疫性肝病,在停用肝损害药物适当时间后,自身抗体往往可以转阴。肝活检可能有助于区分原发性的自身免疫性肝炎及急性药物性肝损伤。(4)吡嗪酰胺的肝毒性具有剂量依赖性,故E不正确。(5)患者发现HBsAg阳性15年,入院前2个月抗结核治疗前查腹部B超及肝功能均提示肝脏存在一定程度的损害,入院后查HBVDNA为5.6×10^4拷贝/ml,因此存在慢性乙型肝炎基础。但肝功能急性恶化出现于应用抗结核治疗约1个半月后,显然与抗结核药物的应用相关。因此治疗上应同时针对药物性肝损害和慢性乙型肝炎。由于患者胆红素及ALT、AST等均明显升高,因此不适合应用干扰素治疗,但可给予核苷类似物治疗。(6)患者虽然出现严重肝功能损害,但尚未达到急性或亚急性肝衰竭诊断标准,且尚未知停用肝损害药物、应用抗病毒治疗及保肝药物后的肝功能变化趋势,因此不必立即进行血浆交换治疗,更不必立即列入等待肝移植的名单。