(来学网)患者男性,62岁,慢性咳嗽、咳痰10余年。有冠心病病史5年,平时无症状。昨日因胃溃疡大出血急诊手术治疗,手术后第1天出现呼吸困难,伴发热。动脉血气分析(呼吸空气时):pH 7.48,PaO2,50mmHg(6.7kPa),PaCO2,30mmHg(4.0kPa);心电图未见明显ST-T改变;D-二聚体0.5ng/L;胸片示双肺纹理增粗,普遍模糊。
  1. 该病例的诊断下列哪项不可能?(  )
    A.
    (来学网)肺栓塞
    B.
    (来学网)急性呼吸窘迫综合征
    C.
    (来学网)肺部感染
    D.
    (来学网)肺不张
    E.
    (来学网)急性左心衰竭
    F.
    (来学网)急性心肌梗死
  2. 为确定或排除急性左心衰竭,最有用的监测指标是(  )。
    A.
    (来学网)右心房压
    B.
    (来学网)右心室舒张末期压
    C.
    (来学网)平均肺动脉压
    D.
    (来学网)肺动脉楔压
    E.
    (来学网)右心排出量
  3. 关于ARDS的诊断应满足下列哪些条件?(  )
    A.
    (来学网)有ARDS的高危因素
    B.
    (来学网)急性起病,呼吸频数和(或)呼吸窘迫
    C.
    (来学网)低氧血症:PaO2/FiO2≤200mmHg
    D.
    (来学网)胸部X线检查显示双肺浸润阴影
    E.
    (来学网)PAWP≥18mmHg
  4. 如果床旁胸片复查示右肺大片阴影,密度均匀,右肋膈角不清,结合病史,其诊断不考虑(  )。
    A.
    (来学网)肺不张
    B.
    (来学网)肺部感染
    C.
    (来学网)胸腔积液
    D.
    (来学网)肺泡出血
    E.
    (来学网)肺栓塞
  5. 患者呼吸困难加重,呈端坐位,双肺底水泡音伴广泛哮鸣音,剧咳,有较多泡沫痰,其诊断应首先考虑(  )。
    A.
    (来学网)急性左心衰竭,肺水肿
    B.
    (来学网)间质性肺水肿
    C.
    (来学网)全心衰竭
    D.
    (来学网)合并支气管哮喘
    E.
    (来学网)自发性气胸
正确答案:
(1)ADF
(2)D
(3)ABCD
(4)DE
(5)A
答案解析:
(1)慢性咳嗽、咳痰10余年。有冠心病病史5年,诊断COPD及冠心病明确。C项,胃溃疡大出血术后出现呼吸困难伴发热,血气分析示低氧血症,胸片示双肺纹理增粗,普遍模糊,考虑并发肺部感染可能。BE两项,大出血术中需输血、输液,大量输血、输液可能会诱发急性左心衰竭或ARDS,有条件需行血流动力学监测指导治疗。F项,患者心电图未见异常,故急性心肌梗死依据不足。A项,D-二聚体不高,一般可排除肺栓塞。D项,胸片示双肺纹理增粗,普遍模糊,不考虑肺不张。(2)肺动脉楔压与左心室舒张末期压力呈正相关,对判断左心室功能、血容量是否充足及指导治疗很有价值。肺动脉楔压正常值为5~12mmHg,5mmHg提示容量严重不足;12~15mmHg提示容量正常或容量不足伴左心功能不全;>15mmHg提示容量过多或伴左心功能不全,有发生肺水肿的危险性。(3)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)诊断主要依据为:以往无心肺疾患史,有引起ARDS的基础疾病(危险因素),经过一段潜伏期(多为5小时~7天)后,出现急性进行性呼吸窘迫,低氧血症,常规给氧方法不能缓解;ARDS早期X线胸片常为阴性,进而出现肺纹理增加和斑片状阴影,后期为大片实变阴影,并可见支气管充气征;动脉血气分析显示明显的低氧血症,一般以氧合指数作为评价的主要指标,PaO2/FiO2≤200mmHg为ARDS,PaO2/FiO2≤300mmHg为急性肺损伤。E项,患者既往有心肺疾病,故诊断ARDS需排除左心衰竭,如PAWP≥18mmHg需考虑合并左心衰竭。(4)胸片示右肺大片阴影,密度均匀,右肋膈角不清,可能并发肺部感染、胸腔积液或肺不张,需进一步行B超或CT等检查明确。D项,肺泡出血往往为弥漫性。E项,肺栓塞为肺血管病变,如合并肺梗死,可出现楔形阴影。(5)患者端坐呼吸、双肺底水泡音伴广泛哮鸣音,咳泡沫样痰,为典型的急性左心衰竭表现。