(来学网)患者男性,28岁。2周前右脚皮肤划破,未予注意。3天前高热,皮肤瘀点就诊。血压80/50mmHg,X线片肺实质未见明显病变。诊断“败血症,感染性休克”,经积极治疗血压仍不稳定,并出现气急,呼吸空气时PaO245mmHg(6kPa)。
  1. 该患者肺部并发症的临床诊断首先考虑()。
    A.
    (来学网)血源性肺脓肿
    B.
    (来学网)并发肺部感染导致呼吸衰竭
    C.
    (来学网)循环障碍致肺部氧交换障碍
    D.
    (来学网)急性呼吸窘迫综合征
    E.
    (来学网)肺梗死
  2. 该患者是否应用机械通气治疗有下列不同观点,哪一种是正确的?()
    A.
    (来学网)绝对禁忌,因会影响回心血量和心排出量,加重循环衰竭
    B.
    (来学网)相对禁忌
    C.
    (来学网)具有应用指征,宜在纠正休克的同时及早应用
    D.
    (来学网)先纠正休克,然后再应用机械通气
    E.
    (来学网)选择性应用,如出现PaCO2升高时
  3. 若该患者应用机械通气,为减少其对循环系统的不利影响,下列除哪一条外都是重要的?()
    A.
    (来学网)补充足够血容量,必要时应用血管活性药物
    B.
    (来学网)避免吸气压力过高
    C.
    (来学网)允许可以接受的二氧化碳潴留
    D.
    (来学网)血流动力学监测
    E.
    (来学网)应用强心剂,如洋地黄类制剂
  4. 经过上述积极处理,患者PaO2仍未回升至安全水平,推荐的有效治疗是()。
    A.
    (来学网)呼气末正压通气
    B.
    (来学网)高频通气
    C.
    (来学网)持续气道正压通气
    D.
    (来学网)控制通气
    E.
    (来学网)压力支持通气
  5. 为改善氧合,减轻肺损伤,下列处理哪一项是欠妥当的?()
    A.
    (来学网)吸入氧气浓度不宜超过60%
    B.
    (来学网)PEEP压力一般不宜超过15cmH2O
    C.
    (来学网)保证足够有效的循环血容量
    D.
    (来学网)小潮气量通气,允许动脉血二氧化碳分压高于正常,pH<7.20
    E.
    (来学网)保持血压基本正常,皮肤温暖,尿量接近正常
正确答案:
(1)D
(2)C
(3)E
(4)A
(5)D
答案解析:
(1)ARDS诊断标准:①急性起病;②氧合指数≤200mmHg;③正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影;④肺动脉嵌顿压≤18mmHg,或无左心房压力增高的临床证据。患者感染的危险因素,X线片肺实质未见明显病变,呼吸困难进行性加重首先考虑感染导致ARDS。(2)急性呼吸窘迫综合征治疗:及时进行氧疗,改善气体交换功能,保证氧输送,防止细胞缺氧。初期应用鼻导管或面罩供氧,疗效不佳时应立即使用机械通气。患者PaO245mmHg低,应及早应用。(3)AD两项,患者感染性休克,ARDS,应用机械通气,为减少其对循环系统的不利影响,应在血流动力学监测下补充足够血容量,必要时应用血管活性药物等维持循环稳定。C项,ARDS实行肺保护性通气策略,为限制气道平台压,有时不得不将潮气量降低,允许动脉血二氧化碳分压高于正常值,但保持pH>7.20,即所谓的允许性高碳酸血症。B项,ARDS实施控制性肺膨胀采用恒压通气方式,推荐吸气压为30~45cmH2O、持续时间为30~40秒。肺复张手法可能影响患者的循环状态,实施过程中应密切监测。E项,患者感染性休克属于高排低阻休克,休克原因是外周阻力低,心输出量高,主要治疗是液体管理及去甲肾上腺素收缩外周血管,不是强心。(4)重症ARDS危及生命低氧血症治疗“六步法”:步骤1:小潮气量肺保护性通气,测量气道平台压力,如果<30cmH2O,进入步骤2a,如30cmH2O,进入步骤2b。步骤2a:实施肺复张和(或)使用高PEEP。步骤2b:实施俯卧位通气或高频振荡通气。步骤3:评价氧合改善效果、静态顺应性和死腔通气,如果改善明显则继续治疗,如果改善不明显,则进入下一步。步骤4:给予吸入NO治疗,如果几小时内没有反应,则进入下一步。步骤5:给予糖皮质激素治疗,个体化评价患者的风险与收益。步骤6:考虑实施体外生命支持,入选者高压通气时间须小于7天。(5)ARDS实行肺保护性通气策略,为限制气道平台压,有时不得不将潮气量降低,允许动脉血二氧化碳分压高于正常值,但保持pH>7.20,即所谓的允许性高碳酸血症。