(来学网)患者男,66岁。因嗜睡、意识障碍4h,发作2次抽搐后急诊来院。近1周因受凉后发热、咳嗽,到当地卫生院进行静脉输注葡萄糖溶液及庆大霉素等治疗。近3d出现乏力、口干、多饮、多尿等症状,并日渐加剧。体格检查:T38.8℃,P108次/min,BP150/75mmHg。双侧瞳孔等大、直径3.0mm,对光反射减弱;刺痛无睁眼反应,无发音,肢体能回缩;无面瘫,颈无抵抗,左下肺可闻及湿啰音,排便、排尿失禁。
  1. 目前患者昏迷深度为
    A.
    (来学网)深度昏迷
    B.
    (来学网)重度昏迷
    C.
    (来学网)轻度昏迷
    D.
    (来学网)Glasgow评分3分
    E.
    (来学网)Glasgow评分6分
    F.
    (来学网)Glasgow评分8分
  2. 为明确诊断应立即进行的检查项目包括
    A.
    (来学网)血清钾、钠、氯、钙
    B.
    (来学网)脑脊液检查
    C.
    (来学网)血气分析
    D.
    (来学网)脑CT
    E.
    (来学网)血脂
    F.
    (来学网)血糖
  3. 患者目前的诊断为(提示血钾3.7mmol/L,钠156mmol/L,氯110mmol/L,钙2.5mmol/L,血糖38.8mmol/L。AB23mmol/L,BE-2.8mmol/L,SaO2 92%,血浆渗透压358mmol/L。头颅CT无明显异常。)
    A.
    (来学网)肺性脑病
    B.
    (来学网)脑血管意外
    C.
    (来学网)糖尿病酮症酸中毒昏迷
    D.
    (来学网)糖尿病乳酸性酸中毒昏迷
    E.
    (来学网)糖尿病高渗性昏迷
    F.
    (来学网)非胰岛素依赖型(2型)糖尿病
  4. 急诊处理措施包括
    A.
    (来学网)系统监测患者生命体征,吸氧
    B.
    (来学网)口鼻腔分泌物吸引,保持上呼吸道通畅
    C.
    (来学网)静脉输注0.45%氯化钠注射液或0.9%氯化钠注射液
    D.
    (来学网)静脉输注1.87%乳酸钠溶液
    E.
    (来学网)应用20%甘露醇脱水
    F.
    (来学网)皮下注射正规胰岛素
  5. 目前正确的处理措施包括(提示静脉滴注正规胰岛素8U,复查血:钾3.0mmol/L,钠150mmol/L,血糖32.4mmol/L,血浆渗透压328mmol/L。患者第1小时静脉补0.45%氯化钠注射液及0.9%氯化钠注射液1000ml。血压135/60mmHg(18/8kPa)。)
    A.
    (来学网)静脉补钾
    B.
    (来学网)继续静脉输入0.45%氯化钠溶液
    C.
    (来学网)静脉输入5%葡萄糖溶液
    D.
    (来学网)可静脉輸入血浆或全血
    E.
    (来学网)可静脉输入25%人体白蛋白
    F.
    (来学网)继续每小时静脉滴注正规胰岛素4~6U
  6. 目前应采取的处理措施包括(提示患者经上述处理12h,脱水状况减轻,意识恢复。体温37.3℃。复查血:钾3.4mmol/L,钠144mmol/L,血糖14.2mmol/L,血尿素氮10.8mmol/L,血肌酐133mmol/L。X线胸片示左肺感染。)
    A.
    (来学网)应用抗生素
    B.
    (来学网)继续静脉补钾
    C.
    (来学网)静脉输入5%葡萄糖氯化钠溶液
    D.
    (来学网)继续静脉输入0.9%氯化钠溶液
    E.
    (来学网)鼓励患者饮水、进食
    F.
    (来学网)继续静脉滴注胰岛素使血糖降至正常范围
正确答案:
(1)BE
(2)ABCDF
(3)E
(4)ABC
(5)AF
(6)ABCE
答案解析:
(1)格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)将昏迷程度由轻到重分为四级。正常:15分;轻度昏迷:14~12分;中度昏迷:11~9分,8分以下为重度昏迷。其中7~4分者预后极差,3分及以下者,多不能生存。本题中根据题干描述“刺痛无睁眼反应,无发音,肢体能回缩”,可以评为6分,故对应重度昏迷。(2)患者刺激无反应,昏迷状态,且出现多饮,多尿,口干的表现,可能为急性脑血管病,糖尿病酮症酸中毒,高渗性昏迷,中枢神经系统感染,故应了解患者离子情况、脑部情况、血气、血糖水平,血脂水平与昏迷关系不大。(3)患者理化结果提示:血糖38.8mmol/L,钠156mmol/L,血浆渗透压358mmol/L,符合糖尿病高渗性昏迷的诊断标准。(4)对于高渗性昏迷的患者,迅速扩张血容量、纠正高渗状态和脱水是抢救成败的关键,不需要乳酸钠溶液,也不需要甘露醇降颅压,输液的同时可以给予小剂量胰岛素静脉滴注,而不是皮下注射,所以答案选择ABC。(5)患者钾离子水平低于正常,血糖水平仍较高,所以应继续补钾、降糖治疗。补液遵循“先盐后糖,不输低渗盐水”的原则,故选A、F两个选项。(6)患者胸片提示肺部感染,而感染是此类患者晚期死亡的主要原因,所以应积极抗感染治疗,A选项正确;高渗性昏迷的治疗,最重要的措施是补充液体和胰岛素治疗,补液时按先快后慢的原则进行,一般不输低渗盐水,同时还应纠正水电解质,酸碱平衡情况,故选B、C。降糖应采取小剂量胰岛素静脉滴注,病情缓解并能正常进食后,改为皮下注射胰岛素,此时可鼓励患者进食。