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(来学网)
简要病史:男性,45岁。干咳、胸痛2周,咯血4天门诊就诊。
要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。
正确答案:
1.现病史
(1)根据主诉及相关鉴别询问
①发病诱因:有无劳累、受凉、上呼吸道感染。
②咳嗽:性质、音色和程度,加重和缓解因素。
③咯血:性状和量。
④胸痛:具体部位、性质、程度,有无放射,加重或缓解因素(与呼吸、体位和活动的关系)。
⑤伴随症状:有无呼吸困难,有无发热、乏力、盗汗,有无关节痛,有无其他部位出血。
(2)诊疗经过
①是否曾到医院就诊,做过哪些检查:胸部X光片(或胸部CT)、肿瘤标志物、支气管镜。
②治疗情况:是否用过抗菌、祛痰、止血药物治疗,疗效如何。
(3)一般情况
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
2.其他相关病史
①有无药物过敏史。
②与该病有关的其他病史:有无肺结核、支气管扩张等慢性呼吸系统疾病病史,有无高血压、心脏病、糖尿病及血液病病史。工作性质及环境,有无烟酒嗜好。
3.问诊技巧
①条理性强,能抓住重点;②能围绕病情询问。
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