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(来学网)
简要病史:女性,56岁。间断胸痛2年,活动后气短2个月门诊就诊。
要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。
正确答案:
1.现病史
(1)根据主诉及相关鉴别询问
①发病诱因:有无劳累、饱餐、情绪激动、外伤。
②胸痛:具体部位、程度、性质,有无放射,发作频率,持续时间,加重或缓解因素(与活动、体位及呼吸的关系)。
③呼吸困难:出现的时间及程度,是吸气性还是呼气性,与胸痛的关系,有无夜间发作,加重或缓解因素。
④伴随症状:有无心悸,有无头晕、头痛,有无咳嗽、咳痰、咯血,有无反酸、嗳气。
(2)诊疗经过
①是否曾到医院就诊,做过哪些检查:胸部X线片、心电图、心肌坏死标记物。
②治疗情况:是否含服过硝酸甘油治疗,疗效如何。
(3)一般情况
发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化情况。
2.其他相关病史
①有无药物过敏史。
②与该病有关的其他病史:有无高血压、血脂异常、糖尿病病史,有无贫血史,有无胃食管疾病、慢性呼吸系统疾病病史。有无烟酒嗜好。月经与婚育史。有无冠心病家族史。
3.问诊技巧
①条理性强,能抓住重点;②能围绕病情询问。
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