糖尿病
正确答案：
糖尿病(DM)是由于多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和(或)其生物效应降低(胰岛素抵抗)所致。
糖尿病是常见病、多发病，患病人数正随着人民生活水平的提高、人口老龄化、生活方式的改变以及诊断技术的进步而迅速增加。糖尿病已成为发达国家中继心血管病和肿瘤之后的第三大非传染性疾病，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题之一。
【糖尿病分类】
糖尿病的分类目前采用1999年WHO分类标准。这里主要介绍1型糖尿病及2型糖尿病。
1．1型糖尿病 可发生在任何年龄，但多见于儿童和青少年。临床特点为起病急，症状较明显，易发生酮症酸中毒。起病初期血中胰岛细胞自身免疫标志性抗体阳性率高。胰岛素和C肽水平低于正常，糖刺激后分泌仍呈低平曲线。必须依赖胰岛素治疗。
2．2型糖尿病 可发生在任何年龄，多见于中、老年。大多数起病缓慢，临床症状较轻或缺如，无酮症酸中毒倾向，但在一定诱因作用下，也可发生酮症酸中毒或高渗性昏迷。胰岛细胞自身免疫标志性抗体阴性，空腹血浆胰岛素和C肽水平可正常、轻度降低或高于正常，糖刺激后呈延迟释放。通常以饮食控制、适量运动和口服降糖药治疗。当疗效欠佳或有并发症时亦需要用胰岛素控制高血糖。
【病因及发病机制】
糖尿病的病因和发病机制较为复杂，至今尚未完全明了。大部分病例为多基因遗传病。遗传易感性与环境因素共同参与其发病过程。
1．1型糖尿病 其为遗传性自身免疫性疾病。遗传易感因素的存在是发病的基础。环境因素，如病毒、毒物的直接作用或间接通过自身免疫反应，使β细胞受到损坏而导致胰岛素分泌绝对缺乏。1型糖尿病在血清中可出现一组自身抗体，如胰岛细胞抗体(IGA)、胰岛素自身抗体(IAA)、谷氨酸脱羧酶抗体(GAD-Ab)等。从人类染色体研究中已知1型糖尿病患者第六对染色体短臂上HLA某些位点出现频率增减，提示遗传属易感性倾向，且随种族而异。HLA-DR抗原与1型糖尿病的关联最为重要，尤其是DR
和DR
。最近又发现DQβ链变异体与本病的关系较DR更为密切。DQβ
非天门冬氨酸和DQα
精氨酸可明显增强本病的易感性。
2．2型糖尿病 其发病机制有两个基本环节，即胰岛素抵抗和B细胞胰岛素分泌缺陷。不同患者该两环节出现的先后及程度各异。目前认为本病的发生发展可分为四个阶段。
(1)遗传易感性 2型比1型糖尿病有更强的遗传易感性，属多基因遗传，其发病与环境因素有关。常见的环境因素有肥胖(尤其是腹部或内脏性肥胖)、少动、老龄、感染、精神应激等。
(2)高胰岛素血症和(或)胰岛素抵抗(IR) IR是指机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象。临床糖尿病前数年患者机体早已存在IR。早期B细胞代偿性分泌更多的胰岛素，形成高胰岛素血症以维持正常血糖水平；此后IR加重，虽有高胰岛素血症仍代偿不足，而出现高血糖(先餐后，后空腹)；最后IR仍然存在，B细胞代偿功能衰竭，高胰岛素血症转为低胰岛素血症。
胰岛素敏感的靶器官是肝脏、骨骼肌和脂肪等器官及组织。当胰岛素受体的结合力以及受体有缺陷时，上述器官的胰岛素敏感性下降，使血糖升高。
正常人持续输入葡萄糖后胰岛素分泌呈双峰：早期(开始10分钟)为第一相，以后(约90分钟)为第二峰。胰岛素分泌异常时第一相缺失或减弱，第二峰延迟，表现为餐后低血糖，随病情进展血糖可逐渐升高，持续高血糖加重IR。
3．糖耐量减低(IGT) IGT是指餐后血糖介于正常血糖与糖尿病之间的一种中间代谢状态。目前公认，大部分2型糖尿病患者均经过IGT阶段，每年有1％～5％的IGT发展成为2型糖尿病，甚至可达12％。IGT患者患高血压、冠心病的危险性也较葡萄糖耐量正常者高。
IR或高胰岛素血症不仅存在于2型糖尿病中，也见于其他与2型糖尿病相关的疾病中，如肥胖症、高血压病、动脉硬化、血脂紊乱等，统称为胰岛素抵抗综合征(X综合征或代谢综合征)。代谢综合征中多个病变是具有共同基础的不同表现。近年来高尿酸血症、微量蛋白尿也归入代谢综合征的范畴。
4．临床糖尿病期 血糖升高并达到糖尿病的诊断标准。
【临床表现】
糖尿病系慢性进行性疾病，除1型起病较急外，2型一般起病徐缓，轻症早期常无症状，至症状出现或确诊后常历时数年至数十年不等。有时可始终无症状，直至严重并发症而在临终前才被发现患有糖尿病。
1．典型症状 "三多一少"即多尿、多饮、多食及体重减轻。血糖升高，因渗透性利尿引起多尿，继而因口渴而多饮。为补偿损失的体内糖分以维持机体活动，常出现易饥多食。体内葡萄糖不能利用，蛋白质和脂肪消耗增多，引起乏力、体重减轻。可有皮肤瘙痒，尤其是外阴瘙痒。高血糖可使眼房水、晶体渗透压改变而致视力模糊。此外，常见女性月经失调、男性阳痿等。
2．反应性低血糖 部分早期2型糖尿病患者进食后胰岛素分泌高峰延迟，餐后3～5小时血浆胰岛素明显升高，引起反应性低血糖。
【并发症】
糖尿病并发症分为急性、慢性并发症和感染三类。
1．急性并发症
(1)酮症酸中毒
(2)糖尿病高渗性非酮症昏迷
(3)乳酸性酸中毒
2．慢性并发症 糖尿病的慢性并发症遍及全身各器官，并与遗传易感性有关。其发生与糖尿病发病年龄、病程长短、代谢紊乱和病情控制程度有关。这些并发症可单独或以不同组合同时或先后出现。英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)发现约一半新诊断的2型糖尿病已有不同类型、不同程度的慢性并发症。
(1)糖尿病肾病 毛细血管间肾小球硬化症是主要的糖尿病微血管病变之一，也是1型糖尿病患者的主要死因。按病情发展，临床上可分为5期。Ⅰ期：高灌注期，肾增大，肾小球滤过率增加，若有良好治疗，可恢复正常。Ⅱ期：发生毛细血管基底膜增厚，尿微量蛋白排泄呈间歇性增高。Ⅲ期：早期糖尿病肾病期，出现持续微量白蛋白尿，即尿白蛋白排泄率(UAER)为20～200μg／min(正常人<10μg／min)。Ⅳ期：临床糖尿病肾病期，尿蛋白逐渐增多，UAER>200μg／min，尿蛋白>0．5g／24h，可伴有浮肿和高血压，渐呈肾病综合征表现，肾功能逐渐减退。Ⅴ期：终末期，出现氮质血症，最终发生肾衰竭。
(2)糖尿病视网膜病 变此为糖尿病微血管病变的又一重要表现。病程超过10年者，大部分合并程度不等的视网膜病变，是糖尿病失明的主要原因。
(3)糖尿病性心脏病变 糖尿病患者所并发或伴发的心脏病，是在糖、脂肪等代谢紊乱的基础上所发生的心脏大血管、微血管及神经病变。
1)冠心病：糖尿病患者患冠心病者较非糖尿病患者高4倍，病死率高6倍左右，且发病年龄早，病情发展快，易发生心肌梗死。
2)糖尿病性心肌病：由于心肌微血管病变所致心肌广泛性缺血、坏死、纤维化等，称为糖尿病性心肌病。其表现为心脏扩大、心功能不全、心律失常和猝死。
3)糖尿病心脏自主神经病变：常表现为静息性心动过速、心率固定、直立性低血压等心血管自主神经功能失调。
4)高血压病：糖尿病常合并高血压，合并高血压可加重心脑血管病，也可加重糖尿病肾病。
(4)糖尿病性脑血管病变 糖尿病人群中动脉粥样硬化的发病率高、发病早、病情进展快，主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉和肢体外周动脉。其中脑血管病变多见脑梗死，尤其是腔隙性脑梗死、脑血栓形成，其次为脑出血。
(5)糖尿病性神经病变 神经病变常可累及神经系统的任何一部分，其中以周围神经和自主神经的损害最为常见。
1)周围神经病变：常损害四肢的末梢部位，曾称为末梢神经炎。其特点为多发性、对称性、下肢比上肢严重。早期患者有肢端感觉异常，如麻木、灼热感、痛觉过敏或自发疼痛，呈袜套、手套样分布。
2)自主神经病变：近年来发现自主神经损害发生较早，且发生率较高。常表现为饭后腹胀、胃轻瘫、顽固性腹泻、便秘或两者交替出现等胃肠动力障碍；尿失禁、尿潴留、阳痿等泌尿和性功能减退；出汗异常也很常见。
(6)其他眼病 白内障是糖尿病患者双目失明的主要原因之一。此外糖尿病还常伴青光眼和黄斑病等。
(7)糖尿病足 糖尿病足为糖尿病较为特征性的病变。常因下肢末梢神经病变及细菌感染，即使轻微损伤也长期不愈合或易形成慢性溃疡。部分因下肢动脉逐渐狭窄，管壁增厚，供血减少，出现下肢疼痛和间歇性跛行，严重者可导致下肢肢端坏死，常需截肢。
3．感染 糖尿病患者免疫功能降低，易合并各种感染。感染又可加重糖尿病病情。常见的感染有：
(1)化脓性细菌感染 多见于皮肤化脓性感染如疖、痈，其他如牙周炎、齿槽脓肿、上呼吸道感染、肺部感染、尿路感染、胆道感染等。慢性感染常顽固、难治、反复发作；急性感染易扩散引起败血症、脓毒血症等。
(2)肺结核 糖尿病合并肺结核者比非糖尿病患者高4～5倍；病灶易扩散，易形成空洞，且疗效差，需胰岛素和抗结核药物联合治疗。
(3)真菌感染 常见的浅表真菌感染有体癣、甲癣等。真菌性肠炎、泌尿道及呼吸道真菌感染常为重症患者的死因。女性常见真菌性阴道炎。
【实验室及其他检查】
1．尿糖 尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索，但非诊断依据。通常尿糖可作为调整降糖药物剂量的参考。然而并发肾小球硬化症时，血糖虽升高，而尿糖可呈假阴性。反之，肾糖阈降低时(如妊娠)，血糖虽正常，尿糖可呈阳性。
2．血葡萄糖(血糖)测定 常用葡萄糖氧化酶法。可用血浆、血清或全血。诊断时主张用静脉血浆测定，空腹血糖(FPG)、餐后2小时血糖(2hPG)是诊断糖尿病的主要依据。FPG正常范围为3．9～5．6mmol／L。血糖测定也是长期监控病情和判断疗效的主要指标，常采用微量血糖计进行家庭血糖自我监控。
3．口服葡萄糖耐量试验(OGTT) 当血糖高于正常范围而又未达到诊断糖尿病标准时，需做OGOT。OGTO应在清晨进行，禁食至少8小时以上。WHO推荐成人口服葡萄糖75g，溶于250～300ml水中，5分钟内饮完，2小时后再测静脉血浆葡萄糖浓度。儿童按每千克体重1．75g计算，总量不超过75g。
4．糖化血红蛋白A1(GHbA1)测定 糖化血红蛋白是血红蛋白与葡萄糖的非酶糖基化产物，其生成量与血糖浓度呈正相关。GhbA1有a、b、c三种，以GHbA1c为主，正常值为4．8％～6％。由于红细胞的寿命为120天，因此本测定可反映取血前8～12周的平均血糖状况，可弥补血糖测定只反映瞬时血糖值的不足，是监测糖尿病病情的重要指标。
5．血浆胰岛素、C肽测定 正常人空腹血浆胰岛素浓度为5～15μU／ml。1型糖尿病者明显降低，2型糖尿病可呈现高、正常及低的变化。在OGTT测血糖的同时测血浆胰岛素，称胰岛素释放试验，可观察胰岛β细胞对葡萄糖刺激的反应能力，即β细胞的贮备功能。正常人服葡萄糖后30～60分钟达高峰，峰值比基础值(空腹值)高5～10倍，3～4小时恢复到基础水平。1型糖尿病呈无峰值的低平曲线。
6．自身免疫反应的标志性抗体ICA、IAA和GAD-Ab 85％～90％的1型糖尿病在发现高血糖时，其中一种或几种自身抗体可阳性。
7．其他检查 糖尿病患者应进行血脂及心、肝、肾等有关检查。眼底血管荧光造影可发现早期视网膜病变。肌电图及运动神经传导速度可发现糖尿病周围神经病变。尿白蛋白排泄率测定有助于糖尿病肾病的早期诊断。疑有酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷者应进行尿酮体、血气分析、二氧化碳结合力、血电解质、血浆渗透压等检测。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断我国目前采用1999年WHO标准，见下表。
注：*随机指餐后任何时11日。
**注意随机血糖不能用于诊断IFG和IGT。
对无症状的患者而言，必须有两次血糖异常才能做出诊断。
2．鉴别诊断 主要与其他原因引起的尿糖阳性、血糖增高和特殊类型糖尿病相鉴别。
(1)肾性糖尿 因肾糖阈降低所致，虽尿糖阳性，但血糖及OGTT正常。
(2)继发性糖尿 病肢端肥大症(或巨人症)、库欣综合征、嗜铬细胞瘤可分别因生长激素、皮质醇、儿茶酚胺分泌过多，对抗胰岛素而引起继发性糖尿病或糖耐量异常。
(3)药物引起高血糖 糖皮质激素、噻嗪类利尿剂等可抑制胰岛素释放或对抗胰岛素的作用，引起糖耐量减低，血糖升高，尿糖阳性。
(4)其他 甲状腺功能亢进症、胃空肠吻合术后，因碳水化合物在肠道吸收快，可引起餐后1／2～1小时血糖过高，出现糖尿，但空腹、餐后2小时血糖正常。弥漫性肝病患者，葡萄糖转化为肝糖原功能减弱，肝糖原贮存减少，进食后1／2～1小时血糖可高于正常，出现糖尿，但空腹、餐后2小时血糖正常。急性应激状态时，出现一过性血糖升高，尿糖阳性。
【治疗】
目前糖尿病尚不能根治，但可控制，需终生治疗。应早期发现，早期治疗。下表可作为糖尿病病情控制良好与否的参考标准。
1．糖尿病的教育 教育对提高糖尿病患者的信心和自我保健能力以及自我护理是十分重要的。尽量为每一个患者制定一份教育计划，患者应知道：糖尿病的性质、症状；并发症及其危害性；基本治疗措施的有机结合；治疗目标；了解抗糖尿病药物的作用；血糖和尿糖自我监测的意义和技巧；如何应付低血糖反应；危重情况的警告信号；树立正确的抗病态度
和信心等。
2．饮食治疗 饮食治疗是各型糖尿病的基础治疗。部分轻症患者只需饮食治疗即可达到理想或良好控制。其关键是控制每天摄入的总热量，合理搭配营养成分，定量定时进餐，以控制血糖、血脂和体重。
(1)根据标准体重和工作性质确定每天所需的总热量
1)标准体重：先按下列公式计算，切不可按患者的实际体重计算。
标准体重(kg)=身高(cm)-105
2)总热量：计算出标准体重后，参考患者的工作性质和具体情况计算每天所需的总热量。
(2)营养成分的分配
1)蛋白质：成人每天每千克标准体重0．8～1．2g，占总热量的12％～15％。
2)脂肪：糖尿病患者饮食应低脂、低胆固醇，每天每千克标准体重0．6～1．0g，占总热量的30％以下。
3)碳水化合物：可占总热量的55％～60％，粗算碳水化合物每天200～350g。
提倡用粗、杂粮，忌食用葡萄糖、蔗糖及其制品。
4)其他：可多食富含维生素及可溶性纤维素的新鲜蔬菜、粗粮等。限制饮酒及食盐(每天<10g)。
(3)三餐分配根据个人的饮食习惯，可按1／3、1／3、1／3或1／5、2／5、2／5分配，也可按四餐或六餐分配。
3．运动治疗 长期坚持体育锻炼应作为糖尿病治疗的一项基本措施，适用于病情相对稳定者，尤其是适合于肥胖的2型糖尿病患者。运动可提高胰岛素的敏感性，并有降糖、降压、减肥等作用。运动量需在医生指导下确定。
4．口服降糖药物治疗 目前我国市场口服降糖药物有五类：磺脲类、双胍类、α-葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮和非磺脲类胰岛素促分泌剂。部分可联合应用。
(1)磺脲类(SU) 主要有甲苯磺丁脲(D860)、格列本脲(优降糖)、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮等。
1)作用机制：主要是刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，还有加强胰岛素与受体结合的作用，增加周围组织对胰岛素的敏感性。SU与位于胰岛β细胞膜上的相应受体结合后，关闭ATP敏感钾离子通道，细胞内的钾离子外流减少，细胞膜去极化，开放钙离子通道，细胞内钙离子增加，促进胰岛素释放。
2)适应证：①经饮食与运动治疗未能良好控制的2型糖尿病患者，尤其是以胰岛素分泌不足为主者；②胰岛素治疗每天用量在20～30U以下者；③对胰岛素过敏或抗药者。本品对1型糖尿病无效，也不适用于2型糖尿病患者合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、大手术，伴有肝肾功能不全以及合并妊娠者。
3)不良反应：以低血糖反应为主。常见于用量过大、使用长效制剂，或饮食不当时，老年患者和肝肾功能不全者尤易发生。部分患者可出现消化道反应、肝肾功能损害、贫血、白细胞减少、血小板减少、皮肤过敏、高胰岛素血症和体重增加。
4)剂量：一般从小剂量开始，以后根据血糖水平调整，直至疗效满意为止。本类中格列本脲降糖作用最强，易发生低血糖。格列喹酮主要经肝脏代谢，适用于轻、中度肾功能不良者。本类药物需在餐前半小时服用。磺脲类降糖药治疗开始有效，以后无效者称为继发失效，多系胰岛β细胞功能衰竭所致，需换用胰岛素治疗。
(2)双胍类(BG) 主要有二甲双胍、苯乙双胍(降糖灵)两种，后者在国外已被淘汰。
1)作用机制：①抑制肝糖异生及肝糖输出；②增加外周组织(肌肉等)对胰岛素的敏感性，促进葡萄糖摄取和利用；③抑制或延缓葡萄糖在胃肠道的吸收。
本类药能改善糖代谢、降低体重，但不增加血清胰岛素水平，对血糖在正常范围者无降血糖作用，与磺脲类联合使用可增强降血糖效果。
2)适应证：①主要适用于肥胖或超重的2型糖尿病患者；②1型糖尿病患者在胰岛素治疗过程中如血糖波动大，加用本类药物可助血糖稳定，并能减轻体重。
3)不良反应：①胃肠道反应如恶心、呕吐、腹泻等，饭后服用或减少剂量可减轻；②少数可有过敏反应，表现为皮肤红斑、荨麻疹等；③因其能促进无氧糖酵解，乳酸产生增多，在肝、肾功能不全，低血容量休克或心力衰竭等缺氧情况时，可诱发乳酸性酸中毒。老年患者应慎用。
4)用法及用量：二甲双胍每次250mg，每天2～3次。如疗效不理想可适当增加剂量至1．5～2．0g／d，餐后半小时服用。
(3)α-葡萄糖苷酶抑制剂(α-GDI) 主要有阿卡波糖及伏格列波糖(倍欣)。
1)作用机制：抑制小肠黏膜上皮细胞表面的α-葡萄糖苷酶的活性，延缓碳水化合物的吸收而降低餐后高血糖。
2)适应证：适用于2型糖尿病或IGT，尤其是餐后高血糖为主者。1型糖尿病用胰岛素时加用本药，可增加疗效，减少胰岛素剂量，避免发生餐前低血糖。
3)不良反应：常见肠胀气、肛门排气增多及腹泻等。肝功能异常者慎用，胃肠功能障碍者忌用。儿童、孕妇、哺乳妇女不宜使用。
4)剂量和用法：一般每次阿卡波糖50mg或伏格列波糖0．2mg，每天3次，在进餐时与第一口饭一起嚼服。从小剂量开始可减少不良反应。
(4)噻唑烷二酮(TZD)TZD也称格列酮类药物。有罗格列酮(RSG)和吡格列酮(PIO)。
1)作用机制：增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻IR，故被视为胰岛素增敏剂。
2)适应证：主要应用于2型糖尿病特别是有IR的患者。可单独使用，也可与磺脲类或胰岛素等联合应用。
3)不良反应：偶见水肿和血液稀释性贫血。注意肝功能的改变。
4)剂量和用法：RSG4～8mg／d，每天1次或分次服用。PIO每天服1次，15～30mg。
(5)非SU类胰岛素促分泌剂 瑞格列奈(诺和龙)，口服后30分钟即出现促胰岛素分泌反应，一般每餐1～2粒，每粒1mg，餐前15分钟内服用。
5．胰岛素
(1)适应证 主要有：①1型糖尿病；②2型糖尿病患者经饮食控制、运动和口服降糖药治疗未获得良好控制；③糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时；④合并重症感染、急性心肌梗死、脑血管意外等应激状态；⑤肝肾功能不全；⑥需外科治疗的围手术期；⑦妊娠和分娩的糖尿病患者；⑧胰腺切除等引起的继发性糖尿病。
(2)常用制剂 根据胰岛素的来源分为猪、牛动物胰岛素以及重组DNA技术生产的人胰岛素。根据胰岛素的作用时间，主要分为速效、中效和长效三种，目前另有超短效胰岛素及预混人胰岛素。
短效胰岛素主要用于病情较急、初次应用胰岛素及病情不稳定者。对于病情比较稳定、需长期注射胰岛素者可选择中效、长效、中效加短效或长效加短效等治疗。短效胰岛素既可皮下注射，又可静脉注射；中、长效胰岛素只能皮下不能静脉注射。短效胰岛素主要控制当餐后高血糖；中效胰岛素主要控制第一、二餐后高血糖，以后者为主；长效胰岛素无明显作用高峰，主要提供基础胰岛素。
(3)使用原则 ①胰岛素治疗应在一般治疗和饮食治疗的基础上进行；②因每个患者的病情及对胰岛素的敏感性不同，故胰岛素的用量、用法必须个体化；③为避免低血糖反应可先从小剂量开始；④需及时稳步调整剂量；⑤可与部分口服降糖药合用，以减少胰岛素用量，减轻不良反应。
(4)使用方案 1型糖尿病患者多需要胰岛素强化治疗。有下列几种方案供选择：①早、午、晚餐前注射速效胰岛素，夜宵前注射中效胰岛素；②早餐前注射中效和速效胰岛素，晚餐前注射速效胰岛素，夜宵前注射中效胰岛素；③早、午、晚餐前注射速效胰岛素，早餐前同时注射长效胰岛素或早、晚餐前均注射长效胰岛素。
2型糖尿病患者使用口服降糖药后，血糖控制不佳，可加用胰岛素治疗，称为补充疗法；停用口服降糖药改用胰岛素治疗称为替代疗法。常用的补充疗法：①空腹血糖高，可在睡前加用中效胰岛素；②日间血糖高，可在早餐前用中效胰岛素；③早餐后血糖高，在早餐前加用速效胰岛素。开始剂量为4～8U，根据血糖和尿糖测定结果每隔数天调整胰岛素剂量2～4U。常用的替代疗法：可每天注射胰岛素2次，早、晚餐前用量分别为全天用量的2／3和1／3。如用上述方法后血糖仍控制不佳者，可按1型糖尿病的强化治疗方案进行。
强化治疗后，空腹血糖仍较高的可能原因有：①夜间胰岛素不足；②"黎明现象"，即夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，可能因黎明时皮质醇、生长激素等对抗激素分泌增多所致；③Somogyi现象，因夜间低血糖后，清晨反应性高血糖所致。
(5)不良反应 ①低血糖反应最为多见，多由剂量过大或与饮食、运动配合不当引起，常见于1型糖尿病患者。如及时发现尽早进食含糖较高的食物可迅速恢复，如已出现低血糖昏迷则应静脉注射50％葡萄糖注射液。②皮肤瘙痒、荨麻疹。③注射部位皮下脂肪萎缩或增生。④恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应。⑤过敏性休克，极罕见。
高纯度胰岛素和人胰岛素制剂几乎不发生过敏反应和脂肪营养不良。
现有胰岛素自动注射泵，应用电子计算机控制皮下输注速效或超短效胰岛素，模拟胰岛素持续基础分泌和进食时的脉冲式释放，使血糖治疗更接近生理水平。此泵更适用于1型糖尿病。
6．并发症治疗 强化血糖控制能延缓并发症的发生和发展。但糖尿病为全身代谢紊乱疾病，尚需进行降压、调脂及治疗并发症等多种处理。如糖尿病肾病可使用ACEI制剂以及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；糖尿病周围神经病变可使用甲钴胺(弥可保)；糖尿病视网膜病可使用羟基苯磺酸钙(导升明)等。
7．胰岛移植 治疗对象多为1型糖尿病患者。1型糖尿病患者合并肾功能不全是进行胰肾联合移植的适应证。
糖尿病是常见病、多发病，患病人数正随着人民生活水平的提高、人口老龄化、生活方式的改变以及诊断技术的进步而迅速增加。糖尿病已成为发达国家中继心血管病和肿瘤之后的第三大非传染性疾病，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题之一。
【糖尿病分类】
糖尿病的分类目前采用1999年WHO分类标准。这里主要介绍1型糖尿病及2型糖尿病。
1．1型糖尿病 可发生在任何年龄，但多见于儿童和青少年。临床特点为起病急，症状较明显，易发生酮症酸中毒。起病初期血中胰岛细胞自身免疫标志性抗体阳性率高。胰岛素和C肽水平低于正常，糖刺激后分泌仍呈低平曲线。必须依赖胰岛素治疗。
2．2型糖尿病 可发生在任何年龄，多见于中、老年。大多数起病缓慢，临床症状较轻或缺如，无酮症酸中毒倾向，但在一定诱因作用下，也可发生酮症酸中毒或高渗性昏迷。胰岛细胞自身免疫标志性抗体阴性，空腹血浆胰岛素和C肽水平可正常、轻度降低或高于正常，糖刺激后呈延迟释放。通常以饮食控制、适量运动和口服降糖药治疗。当疗效欠佳或有并发症时亦需要用胰岛素控制高血糖。
【病因及发病机制】
糖尿病的病因和发病机制较为复杂，至今尚未完全明了。大部分病例为多基因遗传病。遗传易感性与环境因素共同参与其发病过程。
1．1型糖尿病 其为遗传性自身免疫性疾病。遗传易感因素的存在是发病的基础。环境因素，如病毒、毒物的直接作用或间接通过自身免疫反应，使β细胞受到损坏而导致胰岛素分泌绝对缺乏。1型糖尿病在血清中可出现一组自身抗体，如胰岛细胞抗体(IGA)、胰岛素自身抗体(IAA)、谷氨酸脱羧酶抗体(GAD-Ab)等。从人类染色体研究中已知1型糖尿病患者第六对染色体短臂上HLA某些位点出现频率增减，提示遗传属易感性倾向，且随种族而异。HLA-DR抗原与1型糖尿病的关联最为重要，尤其是DR
和DR。最近又发现DQβ链变异体与本病的关系较DR更为密切。DQβ非天门冬氨酸和DQα精氨酸可明显增强本病的易感性。2．2型糖尿病 其发病机制有两个基本环节，即胰岛素抵抗和B细胞胰岛素分泌缺陷。不同患者该两环节出现的先后及程度各异。目前认为本病的发生发展可分为四个阶段。
(1)遗传易感性 2型比1型糖尿病有更强的遗传易感性，属多基因遗传，其发病与环境因素有关。常见的环境因素有肥胖(尤其是腹部或内脏性肥胖)、少动、老龄、感染、精神应激等。
(2)高胰岛素血症和(或)胰岛素抵抗(IR) IR是指机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象。临床糖尿病前数年患者机体早已存在IR。早期B细胞代偿性分泌更多的胰岛素，形成高胰岛素血症以维持正常血糖水平；此后IR加重，虽有高胰岛素血症仍代偿不足，而出现高血糖(先餐后，后空腹)；最后IR仍然存在，B细胞代偿功能衰竭，高胰岛素血症转为低胰岛素血症。
胰岛素敏感的靶器官是肝脏、骨骼肌和脂肪等器官及组织。当胰岛素受体的结合力以及受体有缺陷时，上述器官的胰岛素敏感性下降，使血糖升高。
正常人持续输入葡萄糖后胰岛素分泌呈双峰：早期(开始10分钟)为第一相，以后(约90分钟)为第二峰。胰岛素分泌异常时第一相缺失或减弱，第二峰延迟，表现为餐后低血糖，随病情进展血糖可逐渐升高，持续高血糖加重IR。
3．糖耐量减低(IGT) IGT是指餐后血糖介于正常血糖与糖尿病之间的一种中间代谢状态。目前公认，大部分2型糖尿病患者均经过IGT阶段，每年有1％～5％的IGT发展成为2型糖尿病，甚至可达12％。IGT患者患高血压、冠心病的危险性也较葡萄糖耐量正常者高。
IR或高胰岛素血症不仅存在于2型糖尿病中，也见于其他与2型糖尿病相关的疾病中，如肥胖症、高血压病、动脉硬化、血脂紊乱等，统称为胰岛素抵抗综合征(X综合征或代谢综合征)。代谢综合征中多个病变是具有共同基础的不同表现。近年来高尿酸血症、微量蛋白尿也归入代谢综合征的范畴。
4．临床糖尿病期 血糖升高并达到糖尿病的诊断标准。
【临床表现】
糖尿病系慢性进行性疾病，除1型起病较急外，2型一般起病徐缓，轻症早期常无症状，至症状出现或确诊后常历时数年至数十年不等。有时可始终无症状，直至严重并发症而在临终前才被发现患有糖尿病。
1．典型症状 "三多一少"即多尿、多饮、多食及体重减轻。血糖升高，因渗透性利尿引起多尿，继而因口渴而多饮。为补偿损失的体内糖分以维持机体活动，常出现易饥多食。体内葡萄糖不能利用，蛋白质和脂肪消耗增多，引起乏力、体重减轻。可有皮肤瘙痒，尤其是外阴瘙痒。高血糖可使眼房水、晶体渗透压改变而致视力模糊。此外，常见女性月经失调、男性阳痿等。
2．反应性低血糖 部分早期2型糖尿病患者进食后胰岛素分泌高峰延迟，餐后3～5小时血浆胰岛素明显升高，引起反应性低血糖。
【并发症】
糖尿病并发症分为急性、慢性并发症和感染三类。
1．急性并发症
(1)酮症酸中毒
(2)糖尿病高渗性非酮症昏迷
(3)乳酸性酸中毒
2．慢性并发症 糖尿病的慢性并发症遍及全身各器官，并与遗传易感性有关。其发生与糖尿病发病年龄、病程长短、代谢紊乱和病情控制程度有关。这些并发症可单独或以不同组合同时或先后出现。英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)发现约一半新诊断的2型糖尿病已有不同类型、不同程度的慢性并发症。
(1)糖尿病肾病 毛细血管间肾小球硬化症是主要的糖尿病微血管病变之一，也是1型糖尿病患者的主要死因。按病情发展，临床上可分为5期。Ⅰ期：高灌注期，肾增大，肾小球滤过率增加，若有良好治疗，可恢复正常。Ⅱ期：发生毛细血管基底膜增厚，尿微量蛋白排泄呈间歇性增高。Ⅲ期：早期糖尿病肾病期，出现持续微量白蛋白尿，即尿白蛋白排泄率(UAER)为20～200μg／min(正常人<10μg／min)。Ⅳ期：临床糖尿病肾病期，尿蛋白逐渐增多，UAER>200μg／min，尿蛋白>0．5g／24h，可伴有浮肿和高血压，渐呈肾病综合征表现，肾功能逐渐减退。Ⅴ期：终末期，出现氮质血症，最终发生肾衰竭。
(2)糖尿病视网膜病 变此为糖尿病微血管病变的又一重要表现。病程超过10年者，大部分合并程度不等的视网膜病变，是糖尿病失明的主要原因。
(3)糖尿病性心脏病变 糖尿病患者所并发或伴发的心脏病，是在糖、脂肪等代谢紊乱的基础上所发生的心脏大血管、微血管及神经病变。
1)冠心病：糖尿病患者患冠心病者较非糖尿病患者高4倍，病死率高6倍左右，且发病年龄早，病情发展快，易发生心肌梗死。
2)糖尿病性心肌病：由于心肌微血管病变所致心肌广泛性缺血、坏死、纤维化等，称为糖尿病性心肌病。其表现为心脏扩大、心功能不全、心律失常和猝死。
3)糖尿病心脏自主神经病变：常表现为静息性心动过速、心率固定、直立性低血压等心血管自主神经功能失调。
4)高血压病：糖尿病常合并高血压，合并高血压可加重心脑血管病，也可加重糖尿病肾病。
(4)糖尿病性脑血管病变 糖尿病人群中动脉粥样硬化的发病率高、发病早、病情进展快，主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉和肢体外周动脉。其中脑血管病变多见脑梗死，尤其是腔隙性脑梗死、脑血栓形成，其次为脑出血。
(5)糖尿病性神经病变 神经病变常可累及神经系统的任何一部分，其中以周围神经和自主神经的损害最为常见。
1)周围神经病变：常损害四肢的末梢部位，曾称为末梢神经炎。其特点为多发性、对称性、下肢比上肢严重。早期患者有肢端感觉异常，如麻木、灼热感、痛觉过敏或自发疼痛，呈袜套、手套样分布。
2)自主神经病变：近年来发现自主神经损害发生较早，且发生率较高。常表现为饭后腹胀、胃轻瘫、顽固性腹泻、便秘或两者交替出现等胃肠动力障碍；尿失禁、尿潴留、阳痿等泌尿和性功能减退；出汗异常也很常见。
(6)其他眼病 白内障是糖尿病患者双目失明的主要原因之一。此外糖尿病还常伴青光眼和黄斑病等。
(7)糖尿病足 糖尿病足为糖尿病较为特征性的病变。常因下肢末梢神经病变及细菌感染，即使轻微损伤也长期不愈合或易形成慢性溃疡。部分因下肢动脉逐渐狭窄，管壁增厚，供血减少，出现下肢疼痛和间歇性跛行，严重者可导致下肢肢端坏死，常需截肢。
3．感染 糖尿病患者免疫功能降低，易合并各种感染。感染又可加重糖尿病病情。常见的感染有：
(1)化脓性细菌感染 多见于皮肤化脓性感染如疖、痈，其他如牙周炎、齿槽脓肿、上呼吸道感染、肺部感染、尿路感染、胆道感染等。慢性感染常顽固、难治、反复发作；急性感染易扩散引起败血症、脓毒血症等。
(2)肺结核 糖尿病合并肺结核者比非糖尿病患者高4～5倍；病灶易扩散，易形成空洞，且疗效差，需胰岛素和抗结核药物联合治疗。
(3)真菌感染 常见的浅表真菌感染有体癣、甲癣等。真菌性肠炎、泌尿道及呼吸道真菌感染常为重症患者的死因。女性常见真菌性阴道炎。
【实验室及其他检查】
1．尿糖 尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索，但非诊断依据。通常尿糖可作为调整降糖药物剂量的参考。然而并发肾小球硬化症时，血糖虽升高，而尿糖可呈假阴性。反之，肾糖阈降低时(如妊娠)，血糖虽正常，尿糖可呈阳性。
2．血葡萄糖(血糖)测定 常用葡萄糖氧化酶法。可用血浆、血清或全血。诊断时主张用静脉血浆测定，空腹血糖(FPG)、餐后2小时血糖(2hPG)是诊断糖尿病的主要依据。FPG正常范围为3．9～5．6mmol／L。血糖测定也是长期监控病情和判断疗效的主要指标，常采用微量血糖计进行家庭血糖自我监控。
3．口服葡萄糖耐量试验(OGTT) 当血糖高于正常范围而又未达到诊断糖尿病标准时，需做OGOT。OGTO应在清晨进行，禁食至少8小时以上。WHO推荐成人口服葡萄糖75g，溶于250～300ml水中，5分钟内饮完，2小时后再测静脉血浆葡萄糖浓度。儿童按每千克体重1．75g计算，总量不超过75g。
4．糖化血红蛋白A1(GHbA1)测定 糖化血红蛋白是血红蛋白与葡萄糖的非酶糖基化产物，其生成量与血糖浓度呈正相关。GhbA1有a、b、c三种，以GHbA1c为主，正常值为4．8％～6％。由于红细胞的寿命为120天，因此本测定可反映取血前8～12周的平均血糖状况，可弥补血糖测定只反映瞬时血糖值的不足，是监测糖尿病病情的重要指标。
5．血浆胰岛素、C肽测定 正常人空腹血浆胰岛素浓度为5～15μU／ml。1型糖尿病者明显降低，2型糖尿病可呈现高、正常及低的变化。在OGTT测血糖的同时测血浆胰岛素，称胰岛素释放试验，可观察胰岛β细胞对葡萄糖刺激的反应能力，即β细胞的贮备功能。正常人服葡萄糖后30～60分钟达高峰，峰值比基础值(空腹值)高5～10倍，3～4小时恢复到基础水平。1型糖尿病呈无峰值的低平曲线。
6．自身免疫反应的标志性抗体ICA、IAA和GAD-Ab 85％～90％的1型糖尿病在发现高血糖时，其中一种或几种自身抗体可阳性。
7．其他检查 糖尿病患者应进行血脂及心、肝、肾等有关检查。眼底血管荧光造影可发现早期视网膜病变。肌电图及运动神经传导速度可发现糖尿病周围神经病变。尿白蛋白排泄率测定有助于糖尿病肾病的早期诊断。疑有酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷者应进行尿酮体、血气分析、二氧化碳结合力、血电解质、血浆渗透压等检测。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断我国目前采用1999年WHO标准，见下表。
注：*随机指餐后任何时11日。
**注意随机血糖不能用于诊断IFG和IGT。
对无症状的患者而言，必须有两次血糖异常才能做出诊断。
2．鉴别诊断 主要与其他原因引起的尿糖阳性、血糖增高和特殊类型糖尿病相鉴别。
(1)肾性糖尿 因肾糖阈降低所致，虽尿糖阳性，但血糖及OGTT正常。
(2)继发性糖尿 病肢端肥大症(或巨人症)、库欣综合征、嗜铬细胞瘤可分别因生长激素、皮质醇、儿茶酚胺分泌过多，对抗胰岛素而引起继发性糖尿病或糖耐量异常。
(3)药物引起高血糖 糖皮质激素、噻嗪类利尿剂等可抑制胰岛素释放或对抗胰岛素的作用，引起糖耐量减低，血糖升高，尿糖阳性。
(4)其他 甲状腺功能亢进症、胃空肠吻合术后，因碳水化合物在肠道吸收快，可引起餐后1／2～1小时血糖过高，出现糖尿，但空腹、餐后2小时血糖正常。弥漫性肝病患者，葡萄糖转化为肝糖原功能减弱，肝糖原贮存减少，进食后1／2～1小时血糖可高于正常，出现糖尿，但空腹、餐后2小时血糖正常。急性应激状态时，出现一过性血糖升高，尿糖阳性。
【治疗】
目前糖尿病尚不能根治，但可控制，需终生治疗。应早期发现，早期治疗。下表可作为糖尿病病情控制良好与否的参考标准。
1．糖尿病的教育 教育对提高糖尿病患者的信心和自我保健能力以及自我护理是十分重要的。尽量为每一个患者制定一份教育计划，患者应知道：糖尿病的性质、症状；并发症及其危害性；基本治疗措施的有机结合；治疗目标；了解抗糖尿病药物的作用；血糖和尿糖自我监测的意义和技巧；如何应付低血糖反应；危重情况的警告信号；树立正确的抗病态度
和信心等。
2．饮食治疗 饮食治疗是各型糖尿病的基础治疗。部分轻症患者只需饮食治疗即可达到理想或良好控制。其关键是控制每天摄入的总热量，合理搭配营养成分，定量定时进餐，以控制血糖、血脂和体重。
(1)根据标准体重和工作性质确定每天所需的总热量
1)标准体重：先按下列公式计算，切不可按患者的实际体重计算。
标准体重(kg)=身高(cm)-105
2)总热量：计算出标准体重后，参考患者的工作性质和具体情况计算每天所需的总热量。
(2)营养成分的分配
1)蛋白质：成人每天每千克标准体重0．8～1．2g，占总热量的12％～15％。
2)脂肪：糖尿病患者饮食应低脂、低胆固醇，每天每千克标准体重0．6～1．0g，占总热量的30％以下。
3)碳水化合物：可占总热量的55％～60％，粗算碳水化合物每天200～350g。
提倡用粗、杂粮，忌食用葡萄糖、蔗糖及其制品。
4)其他：可多食富含维生素及可溶性纤维素的新鲜蔬菜、粗粮等。限制饮酒及食盐(每天<10g)。
(3)三餐分配根据个人的饮食习惯，可按1／3、1／3、1／3或1／5、2／5、2／5分配，也可按四餐或六餐分配。
3．运动治疗 长期坚持体育锻炼应作为糖尿病治疗的一项基本措施，适用于病情相对稳定者，尤其是适合于肥胖的2型糖尿病患者。运动可提高胰岛素的敏感性，并有降糖、降压、减肥等作用。运动量需在医生指导下确定。
4．口服降糖药物治疗 目前我国市场口服降糖药物有五类：磺脲类、双胍类、α-葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮和非磺脲类胰岛素促分泌剂。部分可联合应用。
(1)磺脲类(SU) 主要有甲苯磺丁脲(D860)、格列本脲(优降糖)、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮等。
1)作用机制：主要是刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，还有加强胰岛素与受体结合的作用，增加周围组织对胰岛素的敏感性。SU与位于胰岛β细胞膜上的相应受体结合后，关闭ATP敏感钾离子通道，细胞内的钾离子外流减少，细胞膜去极化，开放钙离子通道，细胞内钙离子增加，促进胰岛素释放。
2)适应证：①经饮食与运动治疗未能良好控制的2型糖尿病患者，尤其是以胰岛素分泌不足为主者；②胰岛素治疗每天用量在20～30U以下者；③对胰岛素过敏或抗药者。本品对1型糖尿病无效，也不适用于2型糖尿病患者合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、大手术，伴有肝肾功能不全以及合并妊娠者。
3)不良反应：以低血糖反应为主。常见于用量过大、使用长效制剂，或饮食不当时，老年患者和肝肾功能不全者尤易发生。部分患者可出现消化道反应、肝肾功能损害、贫血、白细胞减少、血小板减少、皮肤过敏、高胰岛素血症和体重增加。
4)剂量：一般从小剂量开始，以后根据血糖水平调整，直至疗效满意为止。本类中格列本脲降糖作用最强，易发生低血糖。格列喹酮主要经肝脏代谢，适用于轻、中度肾功能不良者。本类药物需在餐前半小时服用。磺脲类降糖药治疗开始有效，以后无效者称为继发失效，多系胰岛β细胞功能衰竭所致，需换用胰岛素治疗。
(2)双胍类(BG) 主要有二甲双胍、苯乙双胍(降糖灵)两种，后者在国外已被淘汰。
1)作用机制：①抑制肝糖异生及肝糖输出；②增加外周组织(肌肉等)对胰岛素的敏感性，促进葡萄糖摄取和利用；③抑制或延缓葡萄糖在胃肠道的吸收。
本类药能改善糖代谢、降低体重，但不增加血清胰岛素水平，对血糖在正常范围者无降血糖作用，与磺脲类联合使用可增强降血糖效果。
2)适应证：①主要适用于肥胖或超重的2型糖尿病患者；②1型糖尿病患者在胰岛素治疗过程中如血糖波动大，加用本类药物可助血糖稳定，并能减轻体重。
3)不良反应：①胃肠道反应如恶心、呕吐、腹泻等，饭后服用或减少剂量可减轻；②少数可有过敏反应，表现为皮肤红斑、荨麻疹等；③因其能促进无氧糖酵解，乳酸产生增多，在肝、肾功能不全，低血容量休克或心力衰竭等缺氧情况时，可诱发乳酸性酸中毒。老年患者应慎用。
4)用法及用量：二甲双胍每次250mg，每天2～3次。如疗效不理想可适当增加剂量至1．5～2．0g／d，餐后半小时服用。
(3)α-葡萄糖苷酶抑制剂(α-GDI) 主要有阿卡波糖及伏格列波糖(倍欣)。
1)作用机制：抑制小肠黏膜上皮细胞表面的α-葡萄糖苷酶的活性，延缓碳水化合物的吸收而降低餐后高血糖。
2)适应证：适用于2型糖尿病或IGT，尤其是餐后高血糖为主者。1型糖尿病用胰岛素时加用本药，可增加疗效，减少胰岛素剂量，避免发生餐前低血糖。
3)不良反应：常见肠胀气、肛门排气增多及腹泻等。肝功能异常者慎用，胃肠功能障碍者忌用。儿童、孕妇、哺乳妇女不宜使用。
4)剂量和用法：一般每次阿卡波糖50mg或伏格列波糖0．2mg，每天3次，在进餐时与第一口饭一起嚼服。从小剂量开始可减少不良反应。
(4)噻唑烷二酮(TZD)TZD也称格列酮类药物。有罗格列酮(RSG)和吡格列酮(PIO)。
1)作用机制：增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻IR，故被视为胰岛素增敏剂。
2)适应证：主要应用于2型糖尿病特别是有IR的患者。可单独使用，也可与磺脲类或胰岛素等联合应用。
3)不良反应：偶见水肿和血液稀释性贫血。注意肝功能的改变。
4)剂量和用法：RSG4～8mg／d，每天1次或分次服用。PIO每天服1次，15～30mg。
(5)非SU类胰岛素促分泌剂 瑞格列奈(诺和龙)，口服后30分钟即出现促胰岛素分泌反应，一般每餐1～2粒，每粒1mg，餐前15分钟内服用。
5．胰岛素
(1)适应证 主要有：①1型糖尿病；②2型糖尿病患者经饮食控制、运动和口服降糖药治疗未获得良好控制；③糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时；④合并重症感染、急性心肌梗死、脑血管意外等应激状态；⑤肝肾功能不全；⑥需外科治疗的围手术期；⑦妊娠和分娩的糖尿病患者；⑧胰腺切除等引起的继发性糖尿病。
(2)常用制剂 根据胰岛素的来源分为猪、牛动物胰岛素以及重组DNA技术生产的人胰岛素。根据胰岛素的作用时间，主要分为速效、中效和长效三种，目前另有超短效胰岛素及预混人胰岛素。
短效胰岛素主要用于病情较急、初次应用胰岛素及病情不稳定者。对于病情比较稳定、需长期注射胰岛素者可选择中效、长效、中效加短效或长效加短效等治疗。短效胰岛素既可皮下注射，又可静脉注射；中、长效胰岛素只能皮下不能静脉注射。短效胰岛素主要控制当餐后高血糖；中效胰岛素主要控制第一、二餐后高血糖，以后者为主；长效胰岛素无明显作用高峰，主要提供基础胰岛素。
(3)使用原则 ①胰岛素治疗应在一般治疗和饮食治疗的基础上进行；②因每个患者的病情及对胰岛素的敏感性不同，故胰岛素的用量、用法必须个体化；③为避免低血糖反应可先从小剂量开始；④需及时稳步调整剂量；⑤可与部分口服降糖药合用，以减少胰岛素用量，减轻不良反应。
(4)使用方案 1型糖尿病患者多需要胰岛素强化治疗。有下列几种方案供选择：①早、午、晚餐前注射速效胰岛素，夜宵前注射中效胰岛素；②早餐前注射中效和速效胰岛素，晚餐前注射速效胰岛素，夜宵前注射中效胰岛素；③早、午、晚餐前注射速效胰岛素，早餐前同时注射长效胰岛素或早、晚餐前均注射长效胰岛素。
2型糖尿病患者使用口服降糖药后，血糖控制不佳，可加用胰岛素治疗，称为补充疗法；停用口服降糖药改用胰岛素治疗称为替代疗法。常用的补充疗法：①空腹血糖高，可在睡前加用中效胰岛素；②日间血糖高，可在早餐前用中效胰岛素；③早餐后血糖高，在早餐前加用速效胰岛素。开始剂量为4～8U，根据血糖和尿糖测定结果每隔数天调整胰岛素剂量2～4U。常用的替代疗法：可每天注射胰岛素2次，早、晚餐前用量分别为全天用量的2／3和1／3。如用上述方法后血糖仍控制不佳者，可按1型糖尿病的强化治疗方案进行。
强化治疗后，空腹血糖仍较高的可能原因有：①夜间胰岛素不足；②"黎明现象"，即夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，可能因黎明时皮质醇、生长激素等对抗激素分泌增多所致；③Somogyi现象，因夜间低血糖后，清晨反应性高血糖所致。
(5)不良反应 ①低血糖反应最为多见，多由剂量过大或与饮食、运动配合不当引起，常见于1型糖尿病患者。如及时发现尽早进食含糖较高的食物可迅速恢复，如已出现低血糖昏迷则应静脉注射50％葡萄糖注射液。②皮肤瘙痒、荨麻疹。③注射部位皮下脂肪萎缩或增生。④恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应。⑤过敏性休克，极罕见。
高纯度胰岛素和人胰岛素制剂几乎不发生过敏反应和脂肪营养不良。
现有胰岛素自动注射泵，应用电子计算机控制皮下输注速效或超短效胰岛素，模拟胰岛素持续基础分泌和进食时的脉冲式释放，使血糖治疗更接近生理水平。此泵更适用于1型糖尿病。
6．并发症治疗 强化血糖控制能延缓并发症的发生和发展。但糖尿病为全身代谢紊乱疾病，尚需进行降压、调脂及治疗并发症等多种处理。如糖尿病肾病可使用ACEI制剂以及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；糖尿病周围神经病变可使用甲钴胺(弥可保)；糖尿病视网膜病可使用羟基苯磺酸钙(导升明)等。
7．胰岛移植 治疗对象多为1型糖尿病患者。1型糖尿病患者合并肾功能不全是进行胰肾联合移植的适应证。
