(来学网)患者男性,50岁,车祸致头部外伤,意识模糊7小时,由家人送入院。患者既往体健,无高血压病史、无过敏史。身体评估:体温38.2℃,脉搏90次/分,肺部听诊少量痰鸣音,呼吸26次/分,血压180/106mmHg(1mmHg=0.133kPa);头部无明显伤口,右侧耳漏,为新鲜血性液体;双眼睑水肿,刺痛可睁眼,有音无语,肢体回缩,双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,对光反应均迟钝;营养状态佳。辅助检查:头颅CT示右颞叶、双侧额叶见多发斑片状高密度影,左侧额顶部颅板下见梭形不均匀高密度影,左侧脑室受压,中线结构向右移位。入院诊断:左侧额顶部与右侧额颞顶部急性硬膜外血肿、颅底骨折。
  1. 依据Glasgow昏迷量表,此患者昏迷评分应为( )
    A.
    (来学网)6分
    B.
    (来学网)7分
    C.
    (来学网)8分
    D.
    (来学网)9分
    E.
    (来学网)10分
    F.
    (来学网)11分
  2. 护士根据护理评估实施护理,下列护理措施中错误的是( )
    A.
    (来学网)用棉签清洁外耳道血性液体
    B.
    (来学网)给予患者床头抬高15°
    C.
    (来学网)将患者头偏左侧,防止呕吐物误吸
    D.
    (来学网)重点观察血压及瞳孔变化以防发生脑疝
    E.
    (来学网)延长吸痰时间以保证吸痰效果
    F.
    (来学网)为患者紧急采血化验各项生理指标和术前备血
    G.
    (来学网)为患者建立2条以上静脉通路
  3. 提示:患者在全麻下行幕上开颅血肿清除术,术毕留置气管插管返回神经外科重症监护室。手术室护士与监护室护士交接时,发现患者骶尾部皮肤发红,解除压力30分钟后仍不退色。针对患者的皮肤问题,护士应采取的应对措施是( )
    A.
    (来学网)适当降低室温
    B.
    (来学网)半卧位与右侧倾30°体位交替
    C.
    (来学网)增加受压部位按摩次数
    D.
    (来学网)增加维生素C和锌元素的摄入
    E.
    (来学网)使用烤灯局部理疗
    F.
    (来学网)使用肥皂水为患者清洁皮肤
  4. 提示:患者血生化实验室检测结果回报:K+3.13mmol/L。关于静脉补钾患者的护理,下列叙述正确的是( )
    A.
    (来学网)监测患者心功能,以防心率过速
    B.
    (来学网)心电图示T波高尖,预示机体血钾增高
    C.
    (来学网)监测尿量变化是因为钾主要通过肾代谢
    D.
    (来学网)补钾总量不宜超过8G/D
    E.
    (来学网)补钾速度不宜超过20~40MMOL/H
    F.
    (来学网)静脉滴注较高浓度的含钾溶液,警惕血栓性静脉炎的发生
  5. 提示:术后第3天,患者仍未拔除气管插管,晨间护理时发现患者口腔黏膜出现乳白色片状分泌物,不易拭去。关于气管插管患者的口腔护理,下列叙述正确的是( )
    A.
    (来学网)保持并维持气囊压力在15~20CMHO
    B.
    (来学网)选择5%碳酸氢钠溶液作口腔护理液
    C.
    (来学网)选择1%制霉菌素溶液作口腔护理液
    D.
    (来学网)口腔护理时将床头抬高30°
    E.
    (来学网)口腔护理操作前听诊患者肺部呼吸音,必要时吸痰
    F.
    (来学网)湿化单层纱布覆盖口腔
    G.
    (来学网)患者口腔分泌物检测,PH多呈碱性
  6. 关于留置导尿管的护理,下列叙述错误的是( )
    A.
    (来学网)留取大量尿标本可从集尿袋中采集
    B.
    (来学网)留取少量尿标本可打开导尿管和集尿袋的接口采集
    C.
    (来学网)应使用专用收集容器清空集尿袋中的尿液
    D.
    (来学网)为预防尿路感染,应使用含消毒剂或抗生素药物溶液做膀胱冲洗,每日1次
    E.
    (来学网)长期留置导尿管患者不宜频繁更换导尿管
    F.
    (来学网)在高危科室进行导尿管相关尿路感染(UTI)的目标性监测
  7. 关于患者术后机体能量代谢的变化,下列叙述错误的是( )
    A.
    (来学网)机体蛋白质分解加速
    B.
    (来学网)机体处于高代谢和高分解状态
    C.
    (来学网)机体处于负氮平衡
    D.
    (来学网)机体处理葡萄糖能力增强
    E.
    (来学网)机体脂肪动员加速
    F.
    (来学网)机体可表现为血糖增高
正确答案:
(1)C
(2)CE
(3)ABD
(4)BCEF
(5)BCDEF
(6)BD
(7)D
答案解析:
(1)依据《基础护理学》第5版,昏迷患者对疼痛刺激有睁眼反应评为2分;言语模糊不清、字意难辨评为2分;肢体回缩评为4分。因此,该患者Glasgow评分应为8分,此题的正确选项是C。(2)患者为颅脑外伤,有右侧耳漏,如将患者头偏向左侧,会导致脑脊液逆流,增加颅内感染风险,正确的护理措施应是将头偏向耳漏侧;延长吸痰时间对患者是一种不良刺激,可能会加重患者脑组织缺氧、增加出血部位的出血。故此题C、E选项是错误的护理措施,其中关键选项为C。(3)翻身是卧床患者最简单和有效的解除压力的方法。患者骶尾部皮肤发红,且有右侧耳漏,故翻身体位宜选择半卧位与右侧倾30°体位交替;对于因受压出现的反应性充血的皮肤组织,不主张按摩,因为此时皮肤软组织已经受到损伤,按摩可能造成进一步的深部组织损伤;使用烤灯会增加局部氧耗量,并过度消耗局部皮肤水分;使用肥皂水清洁皮肤,易致皮肤干燥,可在皮肤上留下碱性残余物而刺激皮肤;适当降低室温,可避免患者因发热、大量出汗引起皮肤潮湿,同时可增加舒适感。故此题的正确选项为A、B、D,其中关键正确选项为B;此题的错误选项是C、E、F。(4)对低血钾患者静脉补钾的观察,应注意静脉补钾的量和速度,每日补充氯化钾3~6g/d;补钾速度不宜超过20~40mmol/h;钾能够减慢心率,补钾过多、过快,可致心搏骤停;心电图T波高尖,表示血钾增高;90%的钾由肾排泄,因此,应密切监测患者尿量变化;静脉滴注氯化钾,易发生血栓性静脉炎,尤其是在输注速度过快或浓度过高的情况下更易发生。故此题正确选项为B、C、E、F。(5)口腔护理操作前应保持气囊压力维持在25~30cmH2O,以防止误吸;气管插管患者口腔分泌物pH多呈酸性,故不选择A、G。5%碳酸氢钠溶液与1%制霉菌素溶液可改变口腔微环境,对真菌感染有治疗作用;口腔护理时将床头抬高30°,以防止患者误吸;口腔护理操作前应听诊肺部呼吸音并及时吸痰,听诊呼吸音可了解呼吸道内痰液潴留情况,在口腔护理前吸净痰液,可提高口腔护理效果,并避免口腔护理时将口内分泌物误吸入气道,同时也可避免口腔护理后即刻吸痰,降低口腔护理的效果;湿化单层纱布覆盖口腔,可避免因口腔长期开放造成口腔口唇干燥及增加感染的风险。故此题的正确选项是B、C、D、E、F;错误选项是A、G。(6)对留置导尿管的患者,应使用个人专用的收集容器,及时清空集尿袋中的尿液;清空集尿袋中尿液时,要遵循无菌操作原则,避免集尿袋的出口触碰到收集容器;留取少量尿标本进行微生物病原学检测时,应当消毒导尿管后,使用无菌注射器抽取标本送检;留取大量尿标本时(此法不能用于普通细菌和真菌学检查),可以从集尿袋中采集,但要避免打开导尿管和集尿袋的接口;长期留置导尿管患者,不宜频繁更换导尿管,当导尿管发生阻塞、或不慎脱出、或留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时,应立即更换导尿管;应保证留置尿管的密闭性,不能打开尿管和集尿袋的接口;不主张使用含消毒剂或抗生素药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿系统感染。故关于留置导尿管的护理,A、C、E、F选项是正确的护理措施;B、D选项是错误的护理措施,此题应选择B、D项。(7)手术及创伤后早期,机体对胰岛素的敏感性减弱,机体处理葡萄糖的能力降低,而不是增强。故此题的答案是D。