(来学网)患者男性,32岁,诊断肺炎。入院时血压115/75mmHg(1mmHg=0.133kPa)、体温39.2℃、脉搏102次/分、呼吸32次/分,面罩吸氧8L/min,脉搏血氧饱和度(SpO2)92%,给予抗感染、对症治疗。次日,化验单结果提示HIV(+)。
  1. 护理该患者时应采取的职业防护措施是( )
    A.
    (来学网)避免直接接触患者的体液、血液
    B.
    (来学网)严防针刺伤的发生
    C.
    (来学网)医疗垃圾应密闭于单层医用垃圾袋中运送
    D.
    (来学网)吸痰时应穿防护服、戴护目镜、戴双层手套
    E.
    (来学网)该患者躁动期间,静脉注射药物时最好选用普通注射器
    F.
    (来学网)护士手部皮肤有破损应戴双层手套
    G.
    (来学网)避免用手分离针头与注射器
    H.
    (来学网)操作中始终保持警惕,避免与他人交谈
  2. 提示:2小时后患者SpO2下降至82%,意识模糊,急查血气,结果提示:pH7.18,PaO2 65mmHg,PaCO2 70mmHg,立即行气管插管,呼吸机辅助通气,并留置胃管,转至ICU继续治疗。治疗过程中,患者不耐受气管插管,情绪躁动,试图拔除气管插管,遵医嘱给予镇静治疗。此时应采取的正确护理措施是( )
    A.
    (来学网)妥善固定气管插管,防止导管脱出
    B.
    (来学网)加床档,使用约束带等保护措施
    C.
    (来学网)使用约束带是保证患者安全的必要措施,无需征得家属同意
    D.
    (来学网)使用约束带时将患者的肢体置于功能位
    E.
    (来学网)护理记录中不需要记载与约束带相关的问题
    F.
    (来学网)使用约束带时,需定期解开约束带并检查肢体局部的皮肤状况
  3. 患者留置气管插管和胃管期间,为防止脱管,适宜的护理措施是( )
    A.
    (来学网)患者躁动明显时,可遵医嘱使用镇静药物
    B.
    (来学网)胶布外固定可采用交叉两侧固定法
    C.
    (来学网)固定气管插管和胃管最好采用有弹性的加压固定胶带
    D.
    (来学网)胃管需妥善固定于鼻翼、脸颊处
    E.
    (来学网)交接班需交接气管插管和胃管的置入深度
    F.
    (来学网)口腔护理时不可松开气管插管固定胶带
    G.
    (来学网)为防止气管插管脱出,尽量不要做口腔护理
  4. 提示:经过抗感染等对症治疗后,患者临床指标逐渐好转,一周后,移除呼吸机、拔除气管插管,转至普通病房继续治疗。在普通病房患者夜间去卫生间不慎跌倒,右侧肘部、膝部皮肤擦伤。关于跌倒患者的应对措施,下列叙述正确的是( )
    A.
    (来学网)评估生命体征
    B.
    (来学网)评估受伤程度,根据病情做进一步的检查和治疗
    C.
    (来学网)当患者突然跌倒时,护士应立即判断跌倒的原因
    D.
    (来学网)协助医师进行伤口局部处理
    E.
    (来学网)监测生命体征及其他异常情况
    F.
    (来学网)记录发生跌倒的过程、时间、地点
    G.
    (来学网)通知家属及监护人
    H.
    (来学网)继续严格执行原有预防跌倒的措施
  5. 提示:责任护士应用Braden压疮评分表对患者进行评估,该患者得分为13分。对该患者目前应采取的正确护理措施是( )
    A.
    (来学网)该患者发生压疮的风险为重度
    B.
    (来学网)使用便盆时,禁止拖拉
    C.
    (来学网)患者胃肠功能未受影响,需立即给予足量的肠内营养
    D.
    (来学网)定时变换体位
    E.
    (来学网)可使用预防性敷料保护皮肤,预防压疮发生
    F.
    (来学网)擦伤处皮肤不可受压
    G.
    (来学网)排大小便后,立即清洁会阴部皮肤
    H.
    (来学网)患者出汗时,涂爽身粉
    I.
    (来学网)无特殊要求,避免床头抬高超过30°
  6. 提示:患者无意中知晓自己的HIV结果为阳性,情绪低落,不愿配合治疗,流露出厌世情绪。关于防止患者轻生的应急处理措施,下列叙述正确的是( )
    A.
    (来学网)发现患者有自杀倾向时,立即报告护士长及主管医师
    B.
    (来学网)与患者进行有效沟通,掌握患者心理状态
    C.
    (来学网)做好患者家属宣传教育,避免将水果刀等利器带入病房
    D.
    (来学网)通知家属24小时陪护
    E.
    (来学网)联系心理科医生给该患者会诊
    F.
    (来学网)详细交接班
正确答案:
(1)ABDFGH
(2)ABDF
(3)ABDE
(4)ABDEFG
(5)BDEFGI
(6)ABCDEF
答案解析:
(1)患者HIV(+),护士给特殊感染患者进行注射处置时,应选择安全型注射器,以防针刺伤的发生,故此题关键的错误选项是E。另外,特殊感染患者的医用垃圾应密闭于双层医用垃圾袋中运走。有可能发生体液飞溅时,护士应穿防护服、戴护目镜、戴双层手套;禁止用手直接接触使用后的针头,必要时利用针头处理器。故此题的正确答案是A、B、D、F、G、H,其中关键正确选项是D和G。(2)使用约束用具应以知情同意为原则,必须征得家属的理解和同意;护理记录中应如实记录约束的目的、约束的部位、患者的反应及终止的时间等;使用约束带时需定期检查局部及肢端的情况,避免因约束带过紧影响肢端血运,或导致局部压疮。故此题正确选项为A、B、D、F,其中F为关键正确选项;C、E为错误选项,其中C是关键错误选项。(3)气管插管患者的口腔清洁护理非常重要。气管插管患者口腔内细菌滋生及分泌物误吸是引起呼吸机相关性肺炎的主要原因之一,所以,口腔护理时要松开固定胶带,而不应该选择F,故F是关键错误选项。气管插管和胃管不能使用有弹性的加压胶带固定,弹性易引起导管移位或脱管;应采用胶布交叉两侧固定法固定牢固,并易于观察。故此题的正确答案是A、B、D、E,其中关键正确选项是B。(4)当患者发生跌倒时,护士首先要评估患者受伤情况及生命体征等,并给予相应的处置,而不是先判断跌倒的原因;患者发生跌倒后,应重新对患者进行跌倒风险评估,制订预防措施,而不是执行原有的预防措施。故此题最不应该选择的关键错误选项是C和H;除这两项外,其他均为正确的应对措施。其中最关键的正确选项是E,因为患者发生跌倒后,不能只关注其局部伤情,还要监测生命体征及其他异常情况。(5)Braden压疮计分表总分为23分,≤12分为重度危险,13分为中度危险,因此,该患者发生压疮的风险为中度,不是重度;爽身粉为粉末状,与汗液结合会形成小颗粒,增加受压部位的摩擦力,进而增加对压力的易感性;尽管患者肠道功能未受影响,但刚刚脱离呼吸机、拔除气管插管,并长期卧床,不宜给予足量的肠内营养,应给予适量的肠内营养;应避免患者床头抬高超过30°,因床头过高,可使骶尾部产生很大的剪切力,增加压疮的风险,除非有特殊需要。故此题的正确答案是B、D、E、F、G、H,其中最关键的正确选项是H;此题的错误选项是A、C,其中关键错误选项是A。(6)对有轻生意念的患者,应尽快通知家属使其了解患者情况,确保家属的知情权,并24小时陪护患者,以有效预防意外的发生;发现患者有厌世情绪时,要多与患者沟通交流,掌握其心理状态,并适时开导患者。此题的正确选项是A、B、C、D、E、F,其中首要的关键正确选项是D,其次是B。