(来学网)患者男,61岁。因持续剧烈胸痛伴胸闷2h入院。在当地医院查心电图示V5~V6导联ST段压低0.5mV,T波低平,双向。既往有高血压病史。查体:T37℃,R20次/min,HR75次/min,BP60/40mmHg。意识清醒,心脏浊音界向左下扩大,心音略低,未闻及明确杂音或异常心音。
  1. 对该患者主要考虑的疾病为
    A.
    (来学网)急性心肌梗死
    B.
    (来学网)不稳定型心绞痛
    C.
    (来学网)急性肺水肿
    D.
    (来学网)纵隔肿瘤
    E.
    (来学网)主动脉夹层
    F.
    (来学网)胸膜炎
    G.
    (来学网)心肌炎
  2. 为明确诊断,应进一步检查(提示入院后复查心电图无明显改变,查心肌酶及肌钙蛋白I无明显升高,约2h后患者出现意识淡漠,四肢厥冷,血压降至60/25mmHg。)
    A.
    (来学网)床旁超声心动图
    B.
    (来学网)CT
    C.
    (来学网)肺功能
    D.
    (来学网)MRI
    E.
    (来学网)胸部X线片
    F.
    (来学网)D-二聚体
    G.
    (来学网)心肌炎
  3. 该患者出现上述情况最可能的疾病为(提示急查胸部X线片提示主动脉增宽、心影扩大。心脏彩色超声提示急性心脏压塞,心包积液进行性增加。)
    A.
    (来学网)心肌梗死
    B.
    (来学网)主动脉夹层破裂
    C.
    (来学网)肿瘤性心包炎
    D.
    (来学网)肺动脉高压
    E.
    (来学网)急性肺栓塞
    F.
    (来学网)纵隔肿瘤
    G.
    (来学网)心肌炎
正确答案:
(1)AE
(2)ABDE
(3)B
答案解析:
(1)AE两项,患者表现为持续且剧烈的胸痛,伴有休克表现,考虑为急性心肌梗死或主动脉夹层可能性较大。心电图示V5~V6导联ST段压低0.5mV,T波低平,双向。可能为非ST段抬高型心肌梗死,或者为主动脉夹层的非典型心电图。B项,患者胸痛时间长达2小时,不稳定型心绞痛一般不超过半小时到一小时。因此答案选AE。(2)患者肌钙蛋白及心肌酶无明显升高,可以初步排除心肌梗死。患者休克症状进一步加重,考虑主动脉夹层可能性大。ABDE四项,影像学检查可以直观显示主动脉夹层动脉瘤的位置、大小。C项,肺功能一般用于诊断呼吸系统疾病,如COPD或哮喘等。F项,主动脉夹层患者D-二聚体会升高,但是该指标特异性不强,肺栓塞时也会明显升高。因此答案选ABDE。(3)B项,心脏彩色超声提示急性心脏压塞,心包积液进行性增加。主动脉夹层破裂可以出现大量血性心包积液,压迫心脏而限制心室舒张及血液充盈的现象。因此答案选B。
专业实践能力