患者男性，41岁，因驾车与货车相撞腹部受伤，当即送医院，查血压50/30mmHg，脉搏160次/分，神志模糊，腹胀明显，张力高，有腹膜刺激征，腹腔穿刺抽出不凝血。急诊剖腹探查，见右肝多处破裂，脾破裂，肠系膜根部血肿，系膜多处挫伤。-392-急诊医学（中级）

患者男性，41岁，因驾车与货车相撞腹部受伤，当即送医院，查血压50/30mmHg，脉搏160次/分，神志模糊，腹胀明显，张力高，有腹膜刺激征，腹腔穿刺抽出不凝血。急诊剖腹探查，见右肝多处破裂，脾破裂，肠系膜根部血肿，系膜多处挫伤。

该患者适宜的处理方法为（）
A.
(来学网)脾切除，肝破裂修补，肠系膜血肿切开探查
B.
(来学网)脾切除，肝破裂纱布填塞，肠系膜血肿切开探查
C.
(来学网)脾切除，肝破裂纱布填塞，肠系膜血肿不处理
D.
(来学网)脾修补，肝破裂修补，肠系膜血肿切开探查
E.
(来学网)脾修补，肝破裂纱布填塞，肠系膜血肿切开探查
F.
(来学网)脾修补，肝破裂纱布填塞，肠系膜血肿暂不处理
［提示］经脾切除，肝破裂纱布填塞，肠系膜上静脉修补，生命体征逐渐平稳，返回ICU复苏。术后24小时出现腹胀，膀胱压25cmH2O，体温40.1℃，降钙素原（PCT）11.8ng/ml，氧分压56mmHg，无尿。除对症处理外，以下措施较为合理的是（）
A.
(来学网)胃肠减压，选择敏感抗生素治疗，吸氧
B.
(来学网)取出填塞纱布，减少腹腔内容物
C.
(来学网)呼吸机正压辅助呼吸
D.
(来学网)腹腔开放扩大腹腔容积
E.
(来学网)腹腔开放，查腹部CT，如有腹腔积液穿刺引流
F.
(来学网)腹腔开放，通过持续性血液滤过（CRRT）的方法脱水、减轻全身炎症反应
［提示］腹部CT示右腹膜后积气积液，肠襻间积液，考虑十二指肠瘘。针对十二指肠瘘，以下观点正确的是（）
A.
(来学网)再进腹，打开后腹膜，充分游离十二指肠，修补止血，肠腔内置管减压，瘘口旁引流
B.
(来学网)不应打开后腹膜，以免十二指肠液流入腹腔，应进行腹膜后引流
C.
(来学网)十二指肠血供良好，瘘口可以修补
D.
(来学网)十二指肠瘘修补后应加做BILLROTHⅡ式胃大部切除，使十二指肠旷置，预防再瘘
E.
(来学网)十二指肠瘘修补后应加做胆总管T形管引流和胃造口减压
F.
(来学网)十二指肠瘘应主动引流，可在瘘口处放置蕈状导尿管做外引流
针对本例患者，以下说法正确的是（）
A.
(来学网)充分的腹腔开放能够降低腹内压，但应加做暂时性腹腔关闭
B.
(来学网)十二指肠瘘需要充分引流，不应做暂时性腹腔关闭，以免引流不畅，招致腹膜后和腹腔感染
C.
(来学网)为避免填塞纱布加剧感染，应在纱布中放置冲洗引流
D.
(来学网)十二指肠血供好，只要去除失活组织，瘘修补能够成功，甚至单纯引流也能自愈
E.
(来学网)由于十二指肠瘘的存在，不应采取肝周纱布填塞止血，以免加剧感染
F.
(来学网)在充分引流的基础上使用肝周填塞是安全的，纱布可以在5天左右取出

正确答案：

(1)B
(2)DEF
(3)AC
(4)ACDF

答案解析：

(1)1.损伤控制外科理念，危急情况下不应花费时间保脾，应予切除；肝脏多发破裂，修补费时，止血不确切，应采用纱布填塞；肠系膜血肿表明系膜根部血管有损伤，应探查。2.患者术后24小时出现腹腔高压，且高热，PCT明显升高，提示有严重感染。同时由于已经出现腹腔间室综合征，应做腹腔开放及CRRT。术后24小时即出现严重感染，并且伴有腹内压明显升高，应考虑感染在腹腔，需做腹部CT检查，准备引流。4.本题涉及创伤后十二指肠瘘的基本处理原则。腹腔开放后必须进行暂时性腹腔关闭，否则容易带来一系列并发症；十二指肠的血供很好，只要去除失活组织，修补是安全的，如果能够在其周围放置冲洗引流，即使修补失败再次出现肠瘘，也容易自愈。感染并不是填塞的禁忌证，只要引流充分，填塞是安全的。

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