(来学网)男性患者,19岁,在外作业时不慎从高处坠落,被他人救起。急救现场查体所见:面色苍白、脉搏细速,四肢发冷、出汗,左侧耻骨联合及大腿根部大片瘀斑、血肿。血压65/48mmHg,心率124次/分,体温36.7℃,患者在送医院途中出现昏迷,皮肤瘀斑,最后抢救无效死亡。
  1. 该患者最可能出现哪种类型的休克()
    A.
    (来学网)心源性休克
    B.
    (来学网)梗阻性休克
    C.
    (来学网)过敏性休克
    D.
    (来学网)感染性休克
    E.
    (来学网)低血容量性休克
    F.
    (来学网)分布性休克
  2. 送院前急救现场体检时该患者处于休克的哪一阶段()
    A.
    (来学网)休克早期
    B.
    (来学网)休克中期
    C.
    (来学网)休克晚期
    D.
    (来学网)微循环收缩期
    E.
    (来学网)微循环衰竭期
    F.
    (来学网)微循环瘀滞期
  3. 此阶段微循环变化的特点是()
    A.
    (来学网)大量真毛细血管关闭
    B.
    (来学网)动静脉吻合支开放
    C.
    (来学网)毛细血管前阻力上升大于毛细血管后阻力下降
    D.
    (来学网)毛细血管前阻力上升小于毛细血管后阻力下降
    E.
    (来学网)少灌少流,灌多于流
    F.
    (来学网)微循环异常是可逆的
  4. 该患者出血量估计约为总血量的()
    A.
    (来学网)5%以上
    B.
    (来学网)8%以上
    C.
    (来学网)10%以上
    D.
    (来学网)15%以上
    E.
    (来学网)20%以上
    F.
    (来学网)25%以上
  5. 从病理生理学角度,此患者的抢救原则为()
    A.
    (来学网)积极止血
    B.
    (来学网)纠正酸中毒
    C.
    (来学网)补充血容量
    D.
    (来学网)合理应用血管活性药物
    E.
    (来学网)防止细胞损伤、防治器官功能衰竭
    F.
    (来学网)体外生命器官支持系统维持治疗
  6. 该患者发生最终死亡的最主要原因是()
    A.
    (来学网)剧烈的震荡和打击
    B.
    (来学网)急性外周动脉紧张度不足所致的循环衰竭
    C.
    (来学网)心脏泵血功能不足
    D.
    (来学网)急性循环功能障碍使组织血液灌流严重不足,器官和细胞功能障碍
    E.
    (来学网)病原微生物产生大量毒性代谢产物入血
    F.
    (来学网)对外界的强烈刺激丧失调节能力
正确答案:
(1)E
(2)AD
(3)DF
(4)E
(5)ABCDEF
(6)D
答案解析:
(1)患者有明确外伤史,查体:左侧耻骨联合及大腿根部大片瘀斑,考虑患者出现休克主要由骨折导致血管损伤引起低血容量性休克可能性大,E正确。(2)休克的发病过程可分为休克代偿期和休克抑制期,或称休克早期或休克期。休克代偿期由于机体对有效循环血容量减少的早期有相应的代偿能力,病人的中枢神经系统兴奋性提高,交感.肾上腺轴兴奋。表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安、皮肤苍白、四肢厥冷、心率加快、脉压小、呼吸加快、尿量减少等。根据题中描述,患者院前急救时尚处于休克早期。A正确;根据休克病理生理状态,休克分为:微循环收缩期;微循环扩张期;微循环衰竭期。微循环收缩期,即休克早期,由于有效循环血容量显著减少,引起循环容量降低、动脉血压下降。此时机体通过一系列代偿机制调节和矫正所发生的病理变化。包括:通过主动脉弓和颈动脉窦压力感受器引起血管舒缩中枢加压反射,交感-肾上腺轴兴奋导致大量儿茶酚胺释放以及肾素,血管紧张素分泌增加等环节,可引起心跳加快、心排出量增加以维持循环相对稳定;又通过选择性收缩外周(皮肤、骨骼肌)和内脏(如肝、脾、胃肠)的小血管使循环血量重新分布,保证心、脑等重要器官的有效灌注。由于内脏小动、静脉血管平滑肌及毛细血管前括约肌受儿茶酚胺等激素的影响发生强烈收缩,动静脉间短路开放,结果外周血管阻力和回心血量均有所增加;毛细血管前括约肌收缩和后括约肌相对开放有助于组织液回吸收和血容量得到部分补偿。但微循环内因前括约肌收缩而致"只出不进",血量减少,组织仍处于低灌注、缺氧状态。若能在此时去除病因积极复苏,休克常较容易得到纠正。D正确。(3)微循环收缩期,即休克早期,由于有效循环血容量显著减少,引起循环容量降低、动脉血压下降。此时机体通过一系列代偿机制调节和矫正所发生的病理变化。包括:通过主动脉弓和颈动脉窦压力感受器引起血管舒缩中枢加压反射,交感-肾上腺轴兴奋导致大量儿茶酚胺释放以及肾素,血管紧张素分泌增加等环节,可引起心跳加快、心排出量增加以维持循环相对稳定;又通过选择性收缩外周(皮肤、骨骼肌)和内脏(如肝、脾、胃肠)的小血管使循环血量重新分布,保证心、脑等重要器官的有效灌注。由于内脏小动、静脉血管平滑肌及毛细血管前括约肌受儿茶酚胺等激素的影响发生强烈收缩,动静脉间短路开放,结果外周血管阻力和回心血量均有所增加;毛细血管前括约肌收缩和后括约肌相对开放有助于组织液回吸收和血容量得到部分补偿。但微循环内因前括约肌收缩而致"只出不进",血量减少,组织仍处于低灌注、缺氧状态。若能在此时去除病因积极复苏,休克常较容易得到纠正。正确答案DF。(4)常在迅速失血超过全身总血量的20%时,即出现休克。患者已有休克表现,出血至少20%以上,E正确。(5)应当针对引起休克的原因和休克不同发展阶段的重要生理紊乱采取下列相应的治疗。治疗休克重点是恢复灌注和对组织提供足够的氧。(一)一般紧急治疗包括积极处理引起休克的原发伤病。如创伤制动、大出血止血、保证呼吸道通畅等。采取头和躯干抬高20°~30°、下肢抬高15°~20°体位,以增加回心血量。及早建立静脉通路,并用药(见后)维持血压。早期予以鼻管或面罩吸氧。注意保温。(二)补充血容量是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键,防止细胞损伤、防治器官功能衰竭。(三)积极处理原发病(四)纠正酸碱平衡失调酸性内环境对心肌、血管平滑肌和肾功能均有抑制作用。(五)血管活性药物的应用(六)治疗DIC改善微循环(七)皮质类固醇和其他药物的应用皮质类固醇可用于感染性休克和其他较严重的休克。ABCDEF均正确。(6)患者在送医院途中出现昏迷,皮肤瘀斑,提示病情已发展至DIC阶段,该患者为急性失血导致的低血容量性休克,主要和组织器官灌注不足,细胞代谢功能障碍,全身多器官功能衰竭有关,D正确。
专业实践能力