临床执业医师实践技能_临床执业

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题库：临床执业医师实践技能临床执业医师综合能力-（第四单元）临床执业医师综合能力-（第三单元）临床执业医师综合能力-（第二单元）临床执业医师综合能力-（第一单元）

临床执业医师实践技能

1003. 病历摘要：男性，30岁，司机，因发热、乏力、消瘦半年来诊。患者于半年前无明显诱因发热，多呈低热，一般不超过38℃，伴乏力、全身不适和厌食，大便每天2～3次，正常稀便，无脓血，无腹痛和恶心、呕吐，逐渐消瘦，不咳嗽。病初曾到医院看过，摄胸片及化验血、尿、粪便常规未见异常，遂服中药治疗，不见好转。半年来体重下降约8kg，睡眠尚可。既往5年前因阑尾炎化脓穿孔手术并输过血，无肝肾疾病和结核病史，无药物过敏史。吸烟10年，每天1盒，不饮酒。有冶游史。查体：T37.5℃，P84次／分，R18次／分，BP120/80mmHg。略消瘦，皮肤未见皮疹和出血点，右颈部和左腋窝各触及1个2cm×2cm大小淋巴结，活动无压痛。巩膜无黄染，咽（-），甲状腺不大。双肺叩清音，未闻及啰音，心界叩诊不大，心率84次／分，律齐，无杂音。腹软无压痛，肝肋下2cm，软无压痛，脾侧位肋下刚触及，移动性浊音（-），肠鸣音4次／分。下肢不肿。实验室检查：Hb120g/L，WBC3.5×10[~9.gif]/L，N70%，L30%，PLT78×10[~9.gif]/L;血清抗HIV(+)。

1004. 患者女性，18岁。主诉：发热、食欲减退、恶心3周，皮肤黄染5天。病史：患者于3周前无明显诱因发热，体温高达38.5℃，无寒战，无咳嗽，有乏力、食欲减退、恶心、厌油，右上腹部不适，曾按"上呼吸道感染"和"胃炎"治疗，无好转。 5天前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤瘙痒，大便不白，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史。查体：T 37.6℃，P 80次／分，R20次／分，BP 110/70mmHg;皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜黄染，咽（－），心肺（－），腹平软，肝肋下3cm，质软，右上腹有轻压痛和叩击痛，侧位时可扪及脾脏，腹水征（－），下肢无水肿。辅助检查：Hb 120g/L，WBC4.7×10[~9.gif]/L，N 0.65，L 0.30，M 0．05，PLT 200×10[~9.gif]/L;尿蛋白（－），尿胆红素(+)，尿胆原(+)；粪便颜色加深，隐血（－）。

1005. 患者男孩，6岁半。主诉：发热伴腹泻2天，3h前发作惊厥1次。病史：2天前开始发热，体温高达39.5℃，感咽痛，无咳嗽，无吐泻。到医院就诊，查WBC 17.3×10[~9.gif]/L，诊为"上感"，静滴青霉素，效果不佳，并开始出现腹泻，每20～30min排便一次，量少，黄色黏液便，有脓血，呕吐1次。查粪常规，见白细胞10～15个／HP，红细胞0～1个/HP，口服头孢拉定、庆大霉素及补液盐，服药后病情无好转。入院前3h突然双目上翻，四肢强直、抖动，口周发绀、意识丧失，持续14min左右，经肌注鲁米那钠后缓解，止抽后一直昏迷。患儿抽搐前尿量正常，抽搐后未见排尿。发病前无不洁饮食史，既往无高热惊厥史。查体：T 38.5℃，P 165次／分，R 24次／分，BP 80/50mmHg，体重17kg。急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，压眶有反应，不能应答。口腔黏膜光滑，咽微充血，四肢末端发凉。心率165次／分，心律齐，心音尚有力，双肺呼吸音清，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音活跃。膝腱、跟腱反射未引出，颈无抵抗，凯尔尼格征（－），布鲁津斯基征（－），巴宾斯基征(+)。辅助检查：Hb 109g／L，WBC 22.5×10[~9.gif]/L，PLT 110×10[~9.gif]/L;黄色黏液便，WBC30～40个/HP，RBC3～8个/HP。

1006. 患者男性，28岁。主诉：右侧肋胁部反复丘疹、水疱伴疼痛1年，复发1天。病史：患者1年前于右侧肋胁部发生群集性绿豆大小红色丘疹，很快变为水疱。曾于当地医院就诊，诊断为带状疱疹，予以抗病毒、营养神经及对症处理后，皮损消退，疼痛缓解。6个月前病情复发，自行处理后病情缓解。1天前于右侧肋胁部又发生类似皮损，伴有疼痛，遂来就诊。患者系同性恋，有吸毒史。查体：系统查体未见异常。右侧肋胁部见群集性绿豆大小丘疹、水疱，各簇皮损间可见萎缩性瘢痕或为正常皮肤，皮损基底皮肤发红。左侧皮肤未见类似皮损。辅助检查：血清抗HIV抗体阳性，CD4+淋巴细胞0.2×10[~9.gif]/L。

1007. 男孩，8岁。高热、头痛伴呕吐、惊厥1天。患儿近1天突发高热，体温最高达39.3℃，伴畏寒、剧烈头痛。入院前呕吐3次，呈喷射性，呕吐物为胃内容物。发生惊厥一次，于2月1日急诊入院。查体：T 39.1℃，P 108次／分，R 18次／分，BP 90/60mmHg。神志欠清，烦躁不安。全身皮肤散在多数瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈抵抗。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音，心界不大，心率108次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次／分，双下肢无水肿。克氏征阳性。实验室检查：血WBC 20×10[~9.gif]/L，N 0.90。腰穿：脑脊液压力280mmH[2.gif]O，外观混浊，潘氏试验强阳性，有核细胞6000×10[~6.gif]／L，多核88%；脑脊液涂片可见革兰阴性肾形双球菌；糖和氯化物明显降低。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

1008. 男性，35岁。持续低热、反复口腔溃疡、腹泻3个月。患者近3个月来持续低热，体温波动于37℃~38℃，无畏寒和盗汗。反复出现口腔溃疡，呈多发性，且不易愈合。无明显诱因反复出现腹泻，大便每日7~10次，无黏液及脓血，伴乏力、消瘦。发病以来，食欲及睡眠尚可，体重下降约10kg，小便正常。否认结核等传染病病史和家族遗传病史，无食物和药物过敏及手术、外伤史。常有不洁性交史。查体：T 37.4℃，P 84次／分，R 18次／分，BP 115/85mmHg。神志清楚，精神差，自主体位，查体合作。慢性病容，消瘦，全身皮肤黏膜未见瘀点、瘀斑，无肝掌及蜘蛛痣，触及颈部、腋下、腹股沟多处浅表淋巴结肿大，无压痛，可活动。巩膜无黄染，咽颊与舌面满布白色黏膜斑，可拭去，散在多处溃疡。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心界不大，心率84次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音6次／分，双下肢水肿。实验室检查：WBC 3．0×10[~9.gif]/L，L 0.10，Hb 120g/L，Ph 200×10[~9.gif]/L，HIV初筛试验(+)。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

1009. 男性，24岁，腹痛、腹泻3天，伴发热24小时。 4天前，自觉饮食不当后出现腹痛，以左下腹及脐周痛为主，每日排便5-7次，为黄稀便混有黏液脓血，伴里急后重。1日前开始发热，体温波动在38℃~39℃，伴畏寒、寒战，并出现左下腹疼痛、腹泻，共10余次，初为黄稀便，后为黏液脓血便，量不多，伴里急后重。既往体健，无结核病史、药物过敏史。查体：T 38.5℃，P 106次／分，R 20次／分，BP 105/70mmHg，急性病容，神志清，精神萎靡，无皮疹、发绀，浅表淋巴结不大，口唇干，双肺无异常，HR 106次／分，心音有力，未闻及杂音，腹平软，左下腹压痛，无反跳痛，其余部位无压痛，肝、脾未触及，肠鸣音7次／分，双下肢不肿。实验室检查：血常规WBC 15.6×10[~9.gif]/L，中性粒细胞88％，粪常规：白细胞满视野，RBC20~30/HP。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

1010. 男性，50岁，体检时发现肝功能异常，进一步查抗HCV抗体阳性，无乏力、纳差、恶心、呕吐等不适主诉。否认肝病家族史及肝炎患者接触史，无饮酒史、食物及药物过敏史。10年前曾因外伤输血400ml。查体：T 36.6℃，P 70次／分，R 18次／分，BP 130/80mmHg。神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心界不大，心率70次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下来触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次／分，双下肢无水肿。实验室检查：ALT 101U/L，AST 175U/L，TBIL 20.0μmol/L，HCV-RNA定量：3.2×10[~4.gif]copies/ml。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

1011. 男性，45岁。乏力、腹胀3个月，加重伴发热1周。患者3个月前无明显诱因感乏力、腹胀，伴食欲下降，无恶心、呕吐。1周前上述症状加重，伴腹痛及发热，体温最高达38.5℃，遂来门诊就诊。发病以来尿量少，尿色深，大便正常，体重增加5kg。 20年前体检时发现HBsAg(+)，抗HBc(+)，抗HBeAg(+)。无高血压、心脏病及慢性肾脏病史。无长期服药史，无烟酒嗜好。母亲死于"慢性乙肝、肝硬化"，无遗传病家族史。查体：T38.2℃，P95次／分，R20次／分，BP120/70mmHg。神志清楚，查体合作，面色灰暗，皮肤和巩膜轻度黄染，颈部及前胸见数个蜘蛛痣，肝掌阳性。浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清晰。心界不大，心率95次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部膨隆，有压痛及反跳痛，肝脏未触及肿大，脾肋下3cm，移动性浊音(+)，肠鸣音4次／分。双下肢轻度凹陷性水肿，神经系统检查无异常。实验室检查：血常规Hb105g/L，WBC6.5×10[~9.gif]/L，N0.85，L0．15，Plt33×10[~9.gif]/L。肝功能：ALT62U/L，AST85U/L.A30g/L,G38g/L,TBi145.3μmol/L,DB1135.5μmol/L,HBV-DNA6.25×10[~9.gif]copies/ml。腹水检查：外观为黄色，稍浑浊，比重1.016，WBC660×10[~6.gif]/L，中性粒细胞0.75。腹水细菌培养鉴定为大肠埃希菌，抗酸染色（-），未见肿瘤细胞。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

1012. 男性，18岁，发热、乏力、厌油腻食物2周，皮肤、巩膜黄染1周。患者于2周前无明显诱因出现乏力、厌油腻食物、食欲减退、恶心、发热，体温最高38.3℃，服用退热药2天后体温恢复正常。有时感右上腹部不适，无畏寒、寒战，无皮肤瘙痒，无咳嗽、咳痰。1周前家人发现皮肤和巩膜发黄，尿色加深，呈浓茶水样。发病以来睡眠稍差，大便正常，体重无明显变化。既往体健，无药物过敏史。1个月前曾在"大排档"生食海鲜。无输血史，无疫区居住、旅行史，无慢性肝病家族史。查体：T36.7℃，P82次／分，R18次／分，BP120/80mmHg。皮肤和巩膜黄染，未见皮疹和出血点，无肝掌和蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺检查未见异常。腹平软，肝肋下3cm，质软，压痛(+)，脾肋下未触及，肝区叩击痛(+)，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。实验室检查：肝功能：ALT425U/L，AST160U/L，TBi1129μmol/L，DBi192μmoliL，Alb45g/L。血常规：Hb126g/L，WBC5.2×10[~9.gif]/L,NO.65，L0．30,Plt200×10[~9.gif]/L。尿胆红素(+)，尿胆原((+)。抗HAV-lgG和抗HAV-lgM均(+)。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

1013. 女性，19岁。发热伴腹痛、腹泻2天。患者2天前中午在外就餐，当天晚上8点出现发热，体温39℃～40℃，伴畏寒、寒战、全身不适，同时出现腹痛，呈阵发性，位于下腹和脐周，大便共10次，开始为稀便带黏液，量较多，后为脓血便，量少，伴有明显的里急后重，无恶心、呕吐，自服黄连素3片／次，共服用2次，无好转。发病以来精神差，食欲下降，睡眠差，小便量少。既往体健，否认类似疾病发作史，否认慢性消化道疾病史。查体：T39.5℃，P130次／分，R20次／分，BP120/80mmHg。急性热容病，眼窝稍内陷，皮肤弹性差，未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染。颈软，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率130次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，左下腹轻压痛，无肌紧张、反跳痛、肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音9次／分。双下肢无水肿。神经系统检查（-）。实验室检查：血常规：Hb125g/L，WBC14.5×10[~9.gif]/L，NO.85，Plt250×10[~9.gif]/L。粪常规：镜检WBC40~50/HP，RBC15～20/HP。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

1014. 男孩，1岁6个月。发热、呕吐2天，惊厥2次入院。患儿2天前无明显诱因开始发热，体温波动在38~39.5℃，口服对乙酰氨基酚体温可暂时下降，几小时后再次发热。呕吐每日3～4次，呕吐物为胃内容物。精神萎靡，时有烦躁，用手拍头部。今天仍有发热，并出现惊厥2次，表现为双眼上翻，四肢抽动，呼之不应，每次持续约5~6分钟。抽后精神差，为进一步诊治收入院。病后进食差，大小便及睡眠均正常。既往体健，否认药物过敏史，按时预防接种。已添加辅食，会说简单话，会走路，家族中无发热惊厥者。体检：T38.5℃，P130次／分，R38次／分，BP90/60mmHg。急性病容，烦躁，皮肤未见出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，结膜无苍白，巩膜无黄染，咽部充血。双肺未闻及啰音，心界不大，心率130次／分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。颈抵抗(+)，Kemig征(+)，Babinski征(+)。实验室检查：血常规：Hb116g/L，RBC4.0×10[~12.gif]/L，WBC19.0×10[~9.gif]/L，N0.86，10.14，PIB05×10[~9.gif]/L。C反应蛋白(CRP)56mg/L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

1015. 患者，男性，30岁。发热、乏力、消瘦1年。患者1年来无明显诱因发热，多呈低热，体温波动在37.2~38.5℃。伴乏力、全身不适、厌食。大便每天2~3次，稀便，无脓血，无腹痛。逐渐消瘦，1年来体重减轻10kg。曾到医院拍摄胸片、化验血尿粪常规未见异常。间断给予"抗炎、补液"治疗，病情不见好转。否认肝炎、肺结核等病史，无药物过敏史。有冶游史。查体：T37.9℃，P80次／分，R15次／分，BP110/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，消瘦。左颈部和右侧腹股沟淋巴结肿大，大小约2cm×2cm,。心肺无异常发现。腹部平软，无压痛反跳痛，未触及肿块，肝肋下2cm,无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿。辅助检查：血Hb120g/L，WBC5.0×10[~9.gif]/L。血清抗HIV阳性。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。