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　　黄疸（二）

     要点五　辨证论治

　　(一)黄疸的辨证要点

　　黄疸的辨证，应以阴阳为纲，阳黄以湿热疫毒为主，其中有热重于湿、湿重于热、胆腑郁热与疫毒炽盛的不同；阴黄以脾虚寒湿为主， 注意有无血虚血瘀表现。临证应根据黄疸的色泽，结合病史、症状，区别阳黄与阴黄。

　　(二)黄疸的治疗原则

　　黄疸的治疗大法，主要为化湿邪，利小便。 化湿可以退黄，如属湿热，当清热化湿，必要时还应通利腑气，以使湿热下泄;如属寒湿，应予健脾温化。利小便，主要是通过淡渗利湿，达到退黄的目的。正如《金匮要略》所说：“诸病黄家，但利其小便。”至于急黄热毒炽盛，邪入心营者，又当以清热解毒、凉营开窍为主;阴黄脾虚湿滞者，治以健脾养血，利湿退黄。

　　(三)黄疸的分证论治

　　1.阳黄

　　(1)热重于湿证

　　身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，或见心中懊恼，腹部胀闷，口干而苦，恶心呕吐，小便短少黄赤，大便秘结，舌苔黄腻，脉象弦数。

　　治法：清热通腑，利湿退黄。

　　代表方：茵陈蒿汤加减。

　　常用药：茵陈蒿、栀子、大黄、黄柏、连翘、垂盆草、蒲公英、茯苓、滑石、车前草等。

　　(2)湿重于热证

　　身目俱黄，黄色不及前者鲜明，头重身困，胸脘痞满，食欲减退，恶心呕吐，腹胀或大便溏垢，舌苔厚腻微黄，脉象濡数或濡缓。

　　治法：利湿化浊运脾，佐以清热。

　　代表方：茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。

　　常用药：藿香、白蔻仁、陈皮、茵陈蒿、车前子、茯苓、苡仁、黄芩、连翘等。

　　(3)胆腑郁热证

　　身目发黄，黄色鲜明，上腹、右胁胀闷疼痛，牵引肩背，身热不退，或寒热往来，口苦咽干，呕吐呃逆，尿黄赤，大便秘，舌红苔黄，脉弦滑数。

　　治法：疏肝泄热，利胆退黄。

　　代表方：大柴胡汤加减。

　　常用药：柴胡、黄芩、半夏、大黄、枳实、郁金、佛手、茵陈、山栀、白芍、甘草等。

　　(4)疫毒炽盛证(急黄)

　　发病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，皮肤瘙痒，高热口渴，胁痛腹满，神昏谵语，烦躁抽搐，或见衄血、便血，或肌肤瘀斑，舌质红绛，苔黄而燥，脉弦滑或数。

　　治法：清热解毒，凉血开窍。

　　代表方：《千金》犀角散加味。

　　常用药：犀角(用水牛角代)、黄连、栀子、大黄、板蓝根、生地、玄参、丹皮、茵陈、土茯苓等。

　　加减：如神昏谵语，加服安宫牛黄丸以凉开透窍;如动风抽搐者，加用钩藤、石决明，另服羚羊角粉或紫雪丹，以息风止痉;

　　2.阴黄

　　(1)寒湿阻遏证

　　身目倶黄，黄色晦暗，或如烟熏，脘腹痞胀，纳谷减少，大便不实，神疲畏寒，口淡不渴，舌淡苔腻，脉濡缓或沉迟。

　　治法：温中化湿，健脾和胃。

　　代表方：茵陈术附汤加减。本方温化寒湿，用于寒湿阻滞之阴黄。

　　常用药：附子、白术、干姜、茵陈、茯苓、泽泻、猪苓等。

　　(2)脾虚湿滞证

　　面目及肌肤淡黄，甚则晦暗不泽，肢软乏力，心悸气短，大便溏薄，舌质淡苔薄，脉濡细。

　　治法：健脾养血，利湿退黄。

　　代表方：黄芪建中汤加减。

　　常用药：黄芪、桂枝、生姜、白术、当归、白芍、甘草、大枣、茵陈、茯苓等。

　　速记：热菌湿五胆柴胡，寒湿术附脾建中

　　3.黄疸消退后的调治

　　(1)湿热留恋证

　　脘痞腹胀，胁肋隐痛，饮食减少，口中干苦，小便黄赤，舌苔腻，脉濡数。

　　治法：清热利湿。

　　代表方：茵陈四苓散加减。

　　常用药：茵陈、黄芩、黄柏、茯苓、泽泻、车前草、苍术、苏梗、陈皮等。

　　(2)肝脾不调证

　　脘腹痞闷，肢倦乏力，胁肋隐痛不适，饮食欠香，大便不调，舌苔薄白，脉细弦。

　　治法：调和肝脾，理气助运。

　　代表方：柴胡疏肝散或归芍六君子汤加减。

　　常用药：当归、白芍、柴胡、枳壳、香附、郁金、党参、白术、茯苓、山药、陈皮、山楂、麦芽等。

　　(3)气滞血瘀证

　　胁下结块，隐痛、刺痛不适，胸胁胀闷，面颈部见有赤丝红纹，舌有紫斑或紫点，脉涩。

　　治法：疏肝理气，活血化瘀。

　　代表方：逍遥散合鳖甲煎丸。

　　常用药：柴胡、枳壳、香附、当归、赤芍、丹参、桃仁、莪术。并服鳖甲煎丸，以软坚消积。

　　要点六　西医相关疾病的西医治疗

　　(一)分类治疗

　　1.溶血性黄疸

　　可使用光疗，常选用蓝光照射治疗。贫血严重者予以输血，并用抗贫血药。有出血倾向时，给以维生素K等。

　　2.肝细胞性黄疸

　　适当休息，补充营养，保护肝脏。促进胆汁排泄。可给予营养液体，并注意加维生素C，肝功能严重障碍可用能量合剂。肝炎属进行性病变者，可用保肝药物治疗。

　　3.阻塞性黄疸

　　肝外性梗阻应手术探查。对症应用利胆剂，如去氧胆酸、硫酸镁等;疼痛剧烈者，给于解痉止痛剂，如阿托品、杜冷丁等;若感染者，选用广谱抗生素控制感染。

　　(二)疾病治疗

　　1.急性黄疸型肝炎

　　清淡、髙热量饮食为主，禁酒，禁止使用肝毒性药物，充分休息。可应用门冬氨酸钾镁注射液静脉滴注，联苯双酯等口服。

　　2.慢性肝炎

　　(1)一般治疗 ：适当休息;合理饮食;心理辅导。

　　(2)药物治疗：①改善和恢复肝功能： 非特异性护肝药如维生素类、还原型谷胱甘肽、葡醛内酯等;降酶药如联苯双酯、苦参碱、甘草酸等;退黄药物如茵栀黄、门冬氨酸钾镁等。②免疫调节 ：常用胸腺素、转移因子、特异性免疫核糖核酸等。③抗纤维化 ：常用丹参、冬虫夏草等。④抗病毒治疗：常用干扰素α； 核苷类似物如拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等。

　　3.胆囊结石

　　治疗对于有症状和(或)并发症的胆囊结石，首选腹腔镜胆囊切除治疗，没有腹腔镜条件也可作小切口胆囊切除。无症状的胆囊结石一般不需积极手术治疗，可观察和随诊。

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