患者男性,60岁,因头昏1年,发作心慌4次入院。心慌呈突发突止特征,每次持续5~10分钟。既往史无特殊。体格检查无异常。超声心动图:LA35mm,LV53mm,左心稍大,左心室收缩功能减低。胸片无异常。图3-16-16~图3-16-18(注:图中最下一条EB为食管心电图记录)为食管心房调搏电生理记录。图3-16-16:行S1S1545毫秒,S1S2260毫秒刺激,诱发出窄QRS波心动过速,心动过速特征:①频率170次/min,RR匀齐,RR间期为352毫秒;②RP'间期为168毫秒,RP'间期<P'R间期;③图3-6-17两条竖线:P'v1较P’EB提前48毫秒出现,P'在I、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联直立。图3-16-18:采用S1S1857毫秒,S1S2330毫秒刺激,诱发出宽QRS心动过速呈左束支阻滞图形,心动过速特征:①频率150次/min,RR匀齐,RR间期为400毫秒,RR间期比窄QRS波心动过速的RR间期延长大于35毫秒;②RP'间期为168毫秒，RP'间期<P'R间期。
- 根据图3-16-16和图3-16-17的心电图特征，应考虑为A.隐匿性左侧旁路,顺向型房室折返性心动过速B.隐匿性右侧旁路,顺向型房室折返性心动过速C.折返性房性心动过速D.慢-快型房室结折返性心动过速E.心房扑动(1:1传导)
- 结合图3-16-16和图3-16-18的心电图特征,正确的诊断为A.窄QRS波心动过速为顺向型房室折返性心动过速;宽QRS波心动过速为起源于右心室的室性心动过速B.窄QRS波心动过速为顺向型房室折返性心动过速;宽QRS波心动过速为逆向型房室折返性心动过速C.存在2条房室旁路D.隐匿性右侧旁路,顺向型房室折返性心动过速,功能性左束支阻滞,蝉联现象E.隐匿性右侧旁路,顺向型房室折返性心动过速;左侧显性旁路,逆向型房室折返性心动过速
- 关于Coumel定律的描述,错误的是A.主要应用于顺向型房室折返性心动过速时旁路位置的判断B.当发生房室旁路同侧的功能性束支阻滞时,RP'间期延长C.当发生房室旁路同侧的功能性束支阻滞时,激动先沿对侧束支下传,折返环路增大致折返激动时间延长35毫秒以上，致使心动过速周长延长D.RR间期延长的实质是发生旁路同侧束支阻滞时,心室内的传导时间延长致逆行激动到达心房的时间延长E.发生束支阻滞时RR间期延长35毫秒以上即可肯定旁路位于束支阻滞同侧
正确答案：
(1)B
(2)D
(3)E
(2)D
(3)E
答案解析：
(3)根据Coumel定律,伴有功能性束支阻滞的心动过速的RR间期比不伴功能性阻滞时的RR间期延长35毫秒以上,则旁路位于束支阻滞同侧。图3-16-18诱发出的宽QRS心动过速呈左束支阻滞图形，其RR间期比图3-16-16的窄QRS波心动过速延长大于35毫秒。根据Coumel定律:宽QRS心动过速应考虑为左侧旁路,但是窄QRS波心动过速的心电图特征又支持右侧旁路，出现相互矛盾现象,难道患者存在两条旁路?仔细分析宽QRS心动过速的RR间期尽管比窄QRS波心动过速的RR间期延长35毫秒以上,但发现两者的食管导联RP'间期均为168毫秒,说明左束支阻滞并未影响心室激动至心房的传导时间,造成RR间期延长的实质为P'R间期延长所致，而非RP'间期延长,从而证实仍为右侧旁路。因此在应用Coumel定律时，应注意测定RP'间期有无变化，而不是仅仅测量RR间期有无变化。该患者行心内电生理检查标测到旁路位于三尖瓣环11点钟处,并行射频消融术根治。
