(来学网)患者,男性,55岁,以"间断劳累后心前区不适3个月,加重1周"入院。查体:心律绝对不齐,心室率在110~130次/分,血压120/80mmHg,两肺可及湿啰音,听诊胸骨左缘下段心尖内侧闻及收缩中晚期喷射性杂音,向心尖传播。下肢轻度水肿。心电图提示:房颤节律。
  1. (提示超声检查提示:左室扩大,收缩活动减弱,室间隔明显增厚,二尖瓣前叶收缩期前移、关闭不全,左室流出道血流明显增快,压差66mmHg。考虑诊断为:肥厚型梗阻性心肌病。)目前患者可以选择的药物为()
    A.
    (来学网)美托洛尔
    B.
    (来学网)胺碘酮
    C.
    (来学网)地高辛
    D.
    (来学网)地尔硫䓬
    E.
    (来学网)卡托普利
    F.
    (来学网)维拉帕米
  2. 针对本例肥厚型梗阻性心肌病,可以选用的治疗方法,除药物外,还包括()
    A.
    (来学网)外科手术治疗
    B.
    (来学网)经皮无水酒精室间隔消融术
    C.
    (来学网)植入ICD
    D.
    (来学网)植入VVI型永久起搏器
    E.
    (来学网)植入DDD型永久起搏器
    F.
    (来学网)心脏移植
  3. (提示为患者行冠脉造影,未见冠脉明确狭窄,但第一间隔支细小,不宜行无水酒精室间隔消融术。经会诊,拟为该患者行外科改良Morrow手术治疗。)下列术中慎用、禁用或不宜使用的麻醉药物有()
    A.
    (来学网)芬太尼
    B.
    (来学网)依托咪酯
    C.
    (来学网)异氟烷
    D.
    (来学网)丙泊酚
    E.
    (来学网)氯胺酮
    F.
    (来学网)七氟烷
  4. 针对患者情况,首选检查应为()
    A.
    (来学网)核素灌注显像
    B.
    (来学网)冠状动脉造影
    C.
    (来学网)超声心动图
    D.
    (来学网)心血管MRI
    E.
    (来学网)胸部X线平片
    F.
    (来学网)大血管CT造影
正确答案:
(1)ABD
(2)ABE
(3)CDE
(4)C
答案解析:
(1)β受体阻滞剂使心肌收缩减弱,减轻流出道梗阻,减少心肌氧耗,增加舒张期心室扩张,且能减慢心率,增加心搏出量。钙拮抗剂既有负性肌力作用以减弱心肌收缩,又改善心肌顺应性而有利于舒张功能。β受体阻滞剂与钙拮抗剂合用可以减少副作用而提高疗效。胺碘酮可用于控制快速室性心律失常与心房颤动。应用地高辛等洋地黄类药物,可加重流出道梗阻,应禁用。ACEI类药物可降低心脏前后负荷,可能增加流出道梗阻压力梯度,引发晕厥,应慎用。压力梯度过高、严重心力衰竭和窦性心动过缓应慎用维拉帕米。(2)HOCM可以通过导管注入无水酒精,闭塞冠状动脉的间隔支,使其支配的肥厚室间隔心肌缺血、坏死、变薄、收缩力下降,使心室流出道梗阻消失或减轻,从而改善HOCM患者的临床症状。对于不能进行PTS-MA手术的患者,采用外科手术治疗也可取得较满意的效果。植入DDD型的永久起搏器,房室程序起搏方式可使室间隔在收缩期离开左室壁减轻梗阻。HOCM患者每年心源性猝死的发生率为1%,主要为室性心律失常引起,ICD的植入可有效干预恶性心律失常,本例患者为房颤节律,暂无需植入ICD。(3)丙泊酚扩血管慎用;氯胺酮禁用,芬太尼、依托咪酯、苯二氮䓬类可用;七氟烷可用、不宜用异氟烷、地氟烷,后二者突然增加浓度使心率增快。(4)超声心动图检查是极为重要的无创性诊断方法,无论对梗阻性与非梗阻性的患者都有帮助,室间隔厚度≥18mm并有二尖瓣收缩期前移,足以区分梗阻性与非梗阻性病例。