患者男性，69岁，因"阵发胸痛5天伴气短，晕厥1次"就诊。既往有高血压、下肢静脉曲张病史。查体：体温36.5℃，脉搏85次／分，呼吸26次／分，血压182／97mmHg（左上肢），179／92mmHg（右上肢）。神志清楚，平卧位。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率85次／分，心律齐，P2＞A2，未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛，肝肋下未触及。双下肢可凹性水肿。D-二聚体＞10mg／L，TNI0.046ng／ml。BNP142pg／ml。血气分析：pH7.44，PCO₂：28mmHg，PO₂：65mmHg，K3.6mmol／L，SO₂e93%，BE-ECF：-5.2mmol／L，BE-B：-3.2mmol／L。肾功能：UREA5.4mmol／L，UA380umol／L，CREA80umol／L。心梗三项：CK-MBmass1.0ng／ml，Myo14.4ng／ml，TNI0.046ng／ml。超声心动图：LV-Dd47mm，IVS-Td12mm，LA-Ds（A-P）35mm，RV-Dd（L-R）32mm，EF65%，室间隔及左室游离壁增厚，左室下壁中上段运动减低；余室壁运动尚可。各房、室不大。左室射血分数正常范围。二尖瓣回声及活动尚可，舒张期前向血流E峰小于A峰，收缩期关闭对合尚好。余瓣膜回声、活动未见异常，肺动脉瓣关闭时可见少量反流信号。心电图见下图。-013-胸心外科学

患者男性，69岁，因"阵发胸痛5天伴气短，晕厥1次"就诊。既往有高血压、下肢静脉曲张病史。查体：体温36.5℃，脉搏85次／分，呼吸26次／分，血压182／97mmHg（左上肢），179／92mmHg（右上肢）。神志清楚，平卧位。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率85次／分，心律齐，P2＞A2，未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛，肝肋下未触及。双下肢可凹性水肿。D-二聚体＞10mg／L，TNI0.046ng／ml。BNP142pg／ml。血气分析：pH7.44，PCO₂：28mmHg，PO₂：65mmHg，K3.6mmol／L，SO₂e93%，BE-ECF：-5.2mmol／L，BE-B：-3.2mmol／L。肾功能：UREA5.4mmol／L，UA380umol／L，CREA80umol／L。心梗三项：CK-MBmass1.0ng／ml，Myo14.4ng／ml，TNI0.046ng／ml。超声心动图：LV-Dd47mm，IVS-Td12mm，LA-Ds（A-P）35mm，RV-Dd（L-R）32mm，EF65%，室间隔及左室游离壁增厚，左室下壁中上段运动减低；余室壁运动尚可。各房、室不大。左室射血分数正常范围。二尖瓣回声及活动尚可，舒张期前向血流E峰小于A峰，收缩期关闭对合尚好。余瓣膜回声、活动未见异常，肺动脉瓣关闭时可见少量反流信号。心电图见下图。

该患者最可能的诊断是（）
A.
(来学网)急性左心衰
B.
(来学网)急性心肌梗死
C.
(来学网)气胸
D.
(来学网)TIA
E.
(来学网)肺血栓栓塞症
F.
(来学网)主动脉夹层
为明确诊断首选的检查是（）
A.
(来学网)冠状动脉CT造影
B.
(来学网)核素检查
C.
(来学网)冠脉造影
D.
(来学网)大血管CT造影
E.
(来学网)肺血管CT造影
F.
(来学网)心脏PET-CT
G.
(来学网)下肢血管超声
溶栓治疗适应证（）
A.
(来学网)二个肺叶以上的大面积肺栓塞者
B.
(来学网)不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者
C.
(来学网)并发休克和体循环低灌注（如低血压、乳酸酸中毒和／或心排血量下降）者
D.
(来学网)肺动脉平均压大于70mmHg，右心明显扩大者
E.
(来学网)原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者
F.
(来学网)有呼吸窘迫症状（包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等）的肺栓塞患者
G.
(来学网)肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者
Wells评分表对疑诊肺栓塞患者分层项目（）
A.
(来学网)咯血
B.
(来学网)心率＞100次／分
C.
(来学网)收缩压＜90mmHg，呼吸频率＞30次／分
D.
(来学网)4周内制动或接受外科手术
E.
(来学网)DVT症状或体征
F.
(来学网)PE较其他诊断可能性大
G.
(来学网)6月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移
H.
(来学网)既往有DVT或PE病史
I.
(来学网)下肢水肿

正确答案：

(1)E
(2)E
(3)ABCEFG
(4)ABDEFGH

答案解析：

(1)患者可平卧，肺部未闻及干湿性啰音，BNP大致正常，UCG未见左心衰征象，急性左心衰可能性小。心电图未见明显ST-T改变，肌钙蛋白I正常，急性心肌梗死可除外。超声未见主动脉增宽，阵发胸痛与夹层时胸痛症状不符，查体未见相应体征，主动脉夹层可能性较小。患者气短、晕厥，P2亢进，氧分压低，D-二聚体明显升高，下肢静脉曲张病史，有DVT可能原因，肺血栓栓塞症可能性大，行肺动脉CT检查时可同时明确。(2)MDCT肺血管造影具有无创、迅速、简便，可以显示第六级肺动脉分支的微小血栓。逐步取代肺动脉造影成为肺血栓栓塞症诊断的"金标准"。(3)肺栓塞溶栓适应证：（1）二个肺叶以上的大面积肺栓塞者；（2）不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者；（3）并发休克和体动脉低灌注（如低血压、乳酸酸中毒和／或心排血量下降）者；（4）原有心肺疾病的次大面积肺血栓栓塞引起循环衰竭者；（5）有呼吸窘迫症状（包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等）的肺栓塞患者；（6）肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者。(4)Wells评分表具体项目：DVT症状或体征（3分）；PE较其他诊断可能性大（3分）；心率＞100次／分（1.5分）；4周内制动或接受外科手术（1.5分）；既往有DVT或PE病史（1.5分）；咯血（1分）；6月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移（1分）。以0～1分，2～6分和≥7分为低度、中度和高度可能性预测。

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心血管外科