(来学网)女性,72岁,胃黏液癌,胃大部切除术后第3天患者出现意识模糊。查体:呼吸浅快,23/分钟,低流量吸氧,2L/分钟,氧饱和度96%,心率105/分钟,血压120/65mmHg,神志模糊,双侧瞳孔等大同圆,双肺呼吸音清,双下肺可闻及少量湿落音,双侧巴宾斯基征阴性。白细胞12.0×109/L,中性粒细胞0.89。
  1. 患者神志改变的原因可能是
    A.
    (来学网)脑梗死
    B.
    (来学网)脑出血
    C.
    (来学网)肺梗死
    D.
    (来学网)低血糖
    E.
    (来学网)酮症酸中毒
    F.
    (来学网)糖尿病高渗性昏迷
    G.
    (来学网)肺性脑病
    H.
    (来学网)肿瘤脑转移
    I.
    (来学网)肺部感染
  2. 患者查血糖2.0mmol/L,pH7.35,PaCO2,30mmHg,PaO2,85mmHg,头颅CT未见明显异常。结合患者现有情况,目前的处理措施是
    A.
    (来学网)50%葡萄糖20ml静脉注射
    B.
    (来学网)静脉滴注10%葡萄糖500ml
    C.
    (来学网)30分钟后复测血糖
    D.
    (来学网)每隔1~2小时复测血糖
    E.
    (来学网)进食普通流质饮食
    F.
    (来学网)密切观察神志、瞳孔
    G.
    (来学网)20%甘露醇125ml静脉滴注
    H.
    (来学网)地塞米松10mg静脉注射
    I.
    (来学网)经胃管滴注葡萄糖
  3. 6小时后复测血糖17.9mmol/L,此时应采取的措施是
    A.
    (来学网)暂停葡萄糖滴注
    B.
    (来学网)胰岛素20U肌内注射
    C.
    (来学网)皮下注射长效胰岛素30U
    D.
    (来学网)胰岛素静脉泵入,4U/小时
    E.
    (来学网)每隔1~2小时复测血糖,根据血糖下降情况调整胰岛素用量
    F.
    (来学网)5%葡萄糖500ml+胰岛素8U静脉滴注
    G.
    (来学网)10%氯化钾加入其他液体中静脉滴注
  4. 患者在降低血糖过程中,需要注意的事项有
    A.
    (来学网)血糖控制的目标时间不宜过快
    B.
    (来学网)一般争取12~24小时使血糖达到正常化水亚
    C.
    (来学网)应尽快使血糖达到正常水平,通常需在4小时内使血糖正常化
    D.
    (来学网)胰岛素的使用应该个体化,根据血糖的下降情况来调整胰岛素用量
    E.
    (来学网)血糖接近目标水平时应1~2小时监测一次
    F.
    (来学网)如血糖稳定在4.4~6.6mmol/L(80~120mg/dl),且胰岛素输注速度4小时无改变,可减少血糖监测次数
    G.
    (来学网)血糖连续8~12小时稳定在目标血糖范围,血糖监测可改为6小时一次进行
  5. 需要立即做的检查有
    A.
    (来学网)头颅CT
    B.
    (来学网)心电图
    C.
    (来学网)D-二聚体
    D.
    (来学网)电解质
    E.
    (来学网)血糖
    F.
    (来学网)血气分析
    G.
    (来学网)X线胸片
    H.
    (来学网)肝、肾功能
正确答案:
(1)ABD
(2)ABCDF
(3)ADEFG
(4)ABDEF
(5)AEF
答案解析:
(1)该患者病例特点为:①老年,胃癌术后,较消瘦,无糖尿病、高血压病病史;②术后突发出现意识不清;③肺部可闻及啰音,考虑存在肺部感染;④巴宾斯基征阴性。对于老年患者出现意识不清需警惕脑卒中,虽然巴宾斯基征阴性仍不能排除,故AB正确,另由于患者较消瘦,恶病质,且术后禁食,高度怀疑低血糖昏迷,故D正确。患者呼吸虽偏快,但氧饱和度、血压正常,可排除肺梗死。另患者无糖尿病病史,术后未进食,发生EF可能性较小,结合其临床体征可排除。而肿瘤转移是慢性过程,不会突然影响患者意识。故CEFH不正确。另外,极少数老年患者上腹部术后,由于伤口疼痛可影响其呼吸运动,导致排痰困难,会引起肺部感染、肺不张,并可因二氧化碳潴留导致肺性脑病。临床较少见,故GI可为无效答案。(2)根据检查结果明确为低血糖昏迷,因此,治疗上需补充葡萄糖,并注意监测血糖,患者术后第3天,由于无法进食,可补充静脉营养,故ABCD正确,同时由于低血糖易诱发脑梗死,且对于早期脑梗死CT无法诊断,故需观察患者神志、瞳孔变化情况,必要时复查头颅CT。H为不必要项目。对于胃癌术后,不宜肠道进食,激素可影响伤口愈合,故EIJ错误。(3)本题考点为医源性高血糖的处理,由于患者年迈,机体对于血糖的变化反应不敏感,因此,处理时在降糖过程需缓慢,可使用胰岛素泵低剂量泵入,或者将按葡萄糖:胰岛素为3:1静脉滴注,同时密切监测血糖,在血糖下降时,细胞外钾会向细胞内转移,导致低血钾,因此需适度补钾。故ADEFG正确。B选项可能导致患者低血糖,C中长效胰岛素起效慢,不宜作为紧急处理。故BC错误。(4)在降低血糖过程中,需注意血糖控制的目标时间不宜过快,一般争取12~24小时使血糖达到正常化水平,胰岛素的使用应该个体化,根据血糖来下降情况来调整胰岛素用量,血糖接近目标水平时应1~2小时监测一次,如血糖稳定在4.4~6.6mmol/L(80~120mg/dl),且胰岛素输注速度4小时无改变,可减少血糖监测次数。故ABDEF正确,CG错误。(5)AEF对于鉴别诊断患者的意识障碍有重要意义,且患者生命体征平稳,可立即安排检查以明确诊断;BDGH属于入院患者常规检查项目,对于诊断和治疗有帮助,但不属于立即要做的项目,应属于无效选项。故AEF正确,G对于诊断肺部感染有重要意义,但无法用于鉴别患者意识障碍,可作为无效选项。