(来学网)患者男,62岁。因进食后腹痛3月余入院,腹痛以左上腹胀痛为主,伴有腹泻及稀便。3个月来体重下降15kg。查空腹血糖9.8mmol/L。查体:神清,精神可,全腹平坦,腹壁静脉未见,有腹式呼吸,胃肠蠕动波未见,腹软,无压痛反跳痛,未及肿块,肝脾肋下未及,叩诊无移动性浊音,无肝区叩痛,肠鸣音正常。
  1. 为初步诊断应先行哪些检查( )
    A.
    (来学网)电子胃镜
    B.
    (来学网)EUS
    C.
    (来学网)腹部增强CT或MR
    D.
    (来学网)小肠镜
    E.
    (来学网)血CA19-9、CEA、AFP、CA125等肿瘤标志物
    F.
    (来学网)粪便培养
    G.
    (来学网)粪便常规
  2. 提示 患者行血CA19-9、CEA、AFP、CA125检查均正常。腹部增强CT(见下图)提示胰腺尾部可见大小约2.9cm×2.2cm低密度病灶,病灶明显强化,考虑恶性可能性大,肝内多发低密度灶,部分囊肿,部分血管瘤,部分转移待排除。根据腹部CT,考虑恶性肿瘤可能,可进一步行哪些检查明确诊断( )
    A.
    (来学网)ERCP
    B.
    (来学网)MRCP
    C.
    (来学网)胰腺薄层动态CT扫描
    D.
    (来学网)血清嗜铬粒蛋白测定
    E.
    (来学网)EUS-FNA
    F.
    (来学网)腹部平片
    G.
    (来学网)CT定位下经皮肝穿刺
  3. 提示 患者行血清嗜铬粒蛋白测定,明显高于正常值,EUS-FNA细胞涂片检查报告为找到肿瘤细胞,倾向内分泌肿瘤可能。可考虑下一步治疗方案为( )
    A.
    (来学网)手术切除胰体尾部病灶
    B.
    (来学网)吉西他滨单药化疗
    C.
    (来学网)善龙深部肌内注射改善患者症状
    D.
    (来学网)善龙静脉推注改善患者症状
    E.
    (来学网)患者无手术指征,故给予局部放射治疗
    F.
    (来学网)善宁皮下注射,改善患者症状
    G.
    (来学网)特利加压素静脉推注,改善患者症状
  4. 提示 1年后患者无明显诱因下出现呕血2天后入院,每天1~2次,每次量约30ml,伴上腹部隐痛、纳差、腹胀等不适,无发热,无恶心、呕吐。查体:神清,精神可,贫血貌,全身皮肤、巩膜无黄染,肝掌(+),可见蜘蛛痣,腹软,左上腹压痛,无反跳痛,中上腹可及包块,大小约5cm,肝脾肋下未及。患者出血最可能的病因为( )
    A.
    (来学网)门脉高压性胃病
    B.
    (来学网)急性胃黏膜病变
    C.
    (来学网)食管胃底静脉曲张破裂出血
    D.
    (来学网)消化性溃疡
    E.
    (来学网)Dieulafoy病
    F.
    (来学网)结肠恶性肿瘤
  5. 提示 患者入院后呕血突然加重,约每半小时呕血一次,每次量约50ml,同时患者出现心慌、头晕等不适,查体示重度贫血貌,血压为75/40mmHg,余查体同前。目前可采取的紧急处理方案为( )
    A.
    (来学网)迅速建立静脉通道,补液扩容
    B.
    (来学网)抗休克治疗同时,DSA下血管栓塞
    C.
    (来学网)抗休克治疗同时,三腔二囊管压迫止血
    D.
    (来学网)抗休克同时,给予特利加压素或生长抑素降低门脉压力
    E.
    (来学网)抗休克治疗,并请外科会诊考虑是否可行急诊手术止血
    F.
    (来学网)抗休克治疗,急诊内镜下止血治疗
    G.
    (来学网)口服凝血酶
正确答案:
(1)ACEFG
(2)DEG
(3)CF
(4)C
(5)ABCDEFG
答案解析:
(2)EUS应用于胰胆管疾病的适应证有胰腺癌、胆管癌及十二指肠乳头癌手术前分期,怀疑慢性胰腺炎,胰腺囊、实性疾患的鉴别诊断,神经内分泌肿瘤的定位,细针穿刺取得细胞学依据等。因此,在腹部CT或MR等检查提示胰腺有占位,或CA19-9持续增高,高度怀疑胰腺癌诊断时,可考虑行EUS,以明确囊性、实性或囊实性病变性质。(3)善龙为注射用的醋酸奥曲肽微球,为长效制剂,血药浓度首先在给药后1小时达到高峰,并在第7天再次达到高峰,此后3~4周内维持一个较为稳定的血药浓度。善龙可改善胃肠道内分泌肿瘤因异常分泌的激素所致的症状。首次使用前,通常需先使用善宁皮下注射治疗,评估患者对奥曲肽的耐受性和治疗反应。善龙仅能深部肌内注射,不能用于静脉推注。(5)上消化道大出血常见原因之一为食管胃底静脉曲张破裂出血,治疗的原则为快速建立静脉通路扩容补液抗休克治疗,同时及时给予止血治疗。对于食管胃底静脉曲张破裂引起的出血,首先在抗休克治疗同时需给予生长抑素或特利加压素降低门脉压力,减少出血血管压力,从而减少出血。在充分抗休克及生长抑素、特利加压素等治疗后,患者仍存在大量活动性出血时,可进一步考虑三腔二囊管压迫止血或急诊内镜下止血治疗。若内科治疗无效,可进一步考虑DSA下血管栓塞或外科急诊手术止血。