(来学网)患者男,35岁,因“呼吸困难5年,加重伴晕厥1个月”来诊。查体:双肺呼吸音清,无啰音。心尖搏动有明显抬举感,心尖部第一心音增强,可闻及舒张期奔马律,HR 96次/min,律不齐,胸骨左缘2~4肋间可闻及全收缩期、喷射样杂音,向心尖及心底部放散。腹平软,肝、脾未及。双下肢无水肿。其父亲及伯父曾发生猝死。
  1. 诊断应首先考虑()。
    A.
    (来学网)肺动脉瓣狭窄
    B.
    (来学网)主动脉瓣狭窄
    C.
    (来学网)肥厚型心肌病
    D.
    (来学网)室间隔缺损
    E.
    (来学网)扩张型心肌病
  2. 最有助于明确诊断的实验室检查是()。
    A.
    (来学网)超声心动图
    B.
    (来学网)心电图
    C.
    (来学网)基因检查
    D.
    (来学网)右心导管
    E.
    (来学网)肺功能
  3. 下列治疗方法中错误的是()。
    A.
    (来学网)钙通道阻滞药
    B.
    (来学网)大剂量多巴胺持续静脉泵入
    C.
    (来学网)β-受体阻滞药
    D.
    (来学网)胺碘酮
    E.
    (来学网)药物治疗无效时应手术治疗
正确答案:
(1)C
(2)A
(3)B
答案解析:
(1)肥厚型心肌病,可能与基因变异有关,常有家族遗传。临床表现多有,猝死常发生于年轻人,多有呼吸困难,心绞痛和晕厥常发生于流出道梗阻和二尖瓣狭窄的病人。在有左心室流出道梗阻的患者中,常有明显阳性特征。其表现为心尖搏动有明显抬举感,心尖部第一心音增强,在胸骨右或左缘2~ 4 肋间可听到全收缩期、喷射样杂音,向心尖及心底部放散。结合患者症状,体征以及家族史首先考虑肥厚型心肌病。因此答案选C。A项,常为先天性,出生即发生呼吸困难,伴紫绀,右心衰。B项,胸骨右缘第二肋间能扪到收缩期震颤。主动脉瓣区有粗糙喷射性收缩期杂音,主动脉瓣区第二音延迟并减弱。D项,分流量大者出生后即反复呼吸道感染、充血性心力衰竭、喂养困难和发育迟缓。能度过婴幼儿期的较大缺损者,表现为活动耐量差、劳累后心悸、气促,逐渐出现发绀和右心衰竭。E项,体检见心率加速,心尖搏动向左下移位,可有抬举性搏动,心浊音界向左扩大,常可听得第三音或第四音,心率快时呈奔马律。由于心腔扩大,可有相对性二尖瓣或三尖瓣关闭不全所致的收缩期吹风样杂音。(2)超声心动图是诊断肥厚型心肌病的主要检查方法,可以明确指出心室肥厚的部位,并定量估测左心室流出道梗阻、流速、阶差等。因此答案选A。(3)AC两项,为负性肌力药物,可减轻射血早期流速,减少漏斗效应或减轻梗阻和二尖瓣反流。B项,为正性肌力药物,可加重症状。D项,静息梗阻患者更易出现房性或室性心律失常,可使用胺碘酮。应用胺碘酮的患者临床症状得到缓解(机制不清)。E项,当药物治疗不耐受或不满意时,可考虑行外科"肥厚心肌切除术" 。因此答案选B。