(来学网)患者男,34岁,因“间歇性吞咽困难5年余”来诊。患者吞咽困难以进冷食时为著,偶伴餐后呕吐,现在呕吐较前加重,呕吐物有强烈腐败气味。既往有酗酒史。上消化道造影:食管中度扩张,内有较多潴留物,食管中下段的不规则运动较前减少,食管下端呈鸟嘴样或漏斗状狭窄,狭窄对称,边缘光滑。
  1. 依据上述临床表现及检查,首先考虑的诊断为()。
    A.
    (来学网)贲门癌
    B.
    (来学网)贲门失驰缓症
    C.
    (来学网)弥漫性食管痉挛
    D.
    (来学网)食管下段癌
    E.
    (来学网)胡桃钳食管
    F.
    (来学网)食管下括约肌高压症
    G.
    (来学网)食管锥虫病
    H.
    (来学网)易激性食管
  2. 提示:患者近15d进食少量流食。15d内体重减少5kg左右。血电解质:Na+130mmol/L,Cl﹣96mmol/L,K+3.2mmol/L。入院后应尽快做的处理包括()。
    A.
    (来学网)胃肠减压
    B.
    (来学网)口服高盐液
    C.
    (来学网)肌内注射甲氧氯普胺
    D.
    (来学网)禁食
    E.
    (来学网)吸氧
    F.
    (来学网)静脉滴注奥美拉唑
    G.
    (来学网)纠正电解质
    H.
    (来学网)静脉营养支持
  3. 提示:食管镜检查:食管口径增宽、扩张,有潴留的食物,镜端通过贲门有阻力。食管测压:吞咽后食管体部蠕动消失,食管下括约肌松弛不完全,食管内静息压高于正常。拟手术治疗,术前准备包括()。
    A.
    (来学网)加强营养
    B.
    (来学网)纠正水、电解质平衡紊乱
    C.
    (来学网)抗感染治疗,预防肺部并发症
    D.
    (来学网)高渗氯化钠溶液食管冲洗
    E.
    (来学网)术前置胃管减压
    F.
    (来学网)输血
    G.
    (来学网)行心电图,心、肺功能检查
    H.
    (来学网)正常饮食
  4. 提示:积极完善术前相关检查,未见明显手术禁忌证,术前检查已完备。此时,应优先采取的手术方式是()。
    A.
    (来学网)经胸单纯Heller术
    B.
    (来学网)经腹Heller术+抗反流术
    C.
    (来学网)经腹单纯Heller术
    D.
    (来学网)经胸腔镜单纯Heller术
    E.
    (来学网)经腹腔镜单纯Heller术
    F.
    (来学网)经腹腔镜Heller术+Dor术
    G.
    (来学网)经腹腔镜Heller术+Nissen术
正确答案:
(1)B
(2)G
(3)D
(4)F
答案解析:
(1)贲门失弛缓症主要症状为间断性咽下困难、胸骨后沉重感或阻塞感,X线钡餐特征性表现食管体部蠕动消失,食管下端及贲门部呈鸟嘴状,边缘整齐光滑,上端食管明显扩张,可有液面。结合此例症状以及辅助检查可诊断贲门失弛缓症,因此答案选B。AD两项,造影早期表现为细微的黏膜改变,可发现龛影及不很明显的充盈缺损;晚期显示病变很明确,包括软组织影、充盈缺损、黏膜破坏、龛影、下段食管浸润及胃底部和胃体上部浸润。C项,食管造影显示食管中下2/3部分呈节段性痊挛收缩,无食管扩张现象。G项,系南美洲和南部非洲的一种寄生虫病,常累及全身平滑肌而引起巨食管、巨胃、巨结肠等疾病。鉴别诊断主要依据病史,而且患者常合并其他内脏的病变。其余选项均无贲门失弛缓症的X线钡餐特征性表现,为干扰项。(2)通过血电解质可知患者目前由于进食障碍出现低钠,低钾血症,需要首生纠正电解质紊乱,因此答案选G。(3)结合食管镜检查食管口径增宽、扩张,有潴留的食物,测压显示:食管下括约肌松弛不完全,食管内静息压高于正常,术前准备需高渗氯化钠溶液食管冲洗,清除食管潴留的食物,同时可缓解炎症水肿情况,防止术后食管瘘形成,此项为最重要的术前准备,因此答案选D。(4)食管下段贲门肌层切开术(Heller手术)方法简单,是治疗贲门失弛症的有效方法,效果良好。目前多采用经腹腔镜或胸腔镜微创方法,创伤小、恢复快。目前大家已达成共识,附加部分抗反流手术(Dor手术或者Toupet手术)的疗效优于标准长度的胃壁肌层切开术,且没有增加术后胃食管反流的风险性。因此答案选F。