(来学网)患者男性,49岁,因左眼反复红、肿、痛及视物模糊5年,加重3天就诊。既往有类风湿关节炎9年,常有腕、手、足及膝关节疼痛,近2周加重。全身检查:双腕关节肿胀变形,活动轻度受限。眼部检查:右眼视力0.8,左眼视力0.05;眼压:右眼18mmHg(1mmHg=0.133kPa),左眼48mmHg。双眼球无转动痛,各方向运动正常。右眼未见异常。左眼睑轻度水肿痉挛,结膜混合充血,血管怒张,下方结膜水肿;角膜轻度雾样水肿;中央及周边前房极浅,房角镜检查显示前房角全周关闭(右眼宽房角);瞳孔直径5mm,对光反应迟钝,瞳孔区未见明显渗出;晶状体周边皮质楔形混浊;眼底视乳头边界清,C/D=0.3,颞侧视网膜见放射状水肿,黄斑中心凹光反射消失。
  1. 该患者出现高眼压的可能机制是( )
    A.
    (来学网)Schlemm管周围淋巴细胞浸润,影响房水流出速度
    B.
    (来学网)前房中炎性细胞浸润阻塞小梁网及前房角
    C.
    (来学网)睫状体脉络膜渗出导致虹膜-晶状体隔前移,致使周边前房角关闭
    D.
    (来学网)周边虹膜前粘连及前房角新生血管形成
    E.
    (来学网)房水黏滞度增加
    F.
    (来学网)晶状体肿胀
  2. 患者可能的诊断是( )
    A.
    (来学网)闭角型青光眼
    B.
    (来学网)类风湿性关节炎
    C.
    (来学网)急性视神经炎
    D.
    (来学网)开角型青光眼
    E.
    (来学网)虹膜睫状体炎
    F.
    (来学网)脉络膜视网膜炎
    G.
    (来学网)白内障
    H.
    (来学网)巩膜炎
    I.
    (来学网)眼眶炎性假瘤
  3. [提示]超声生物显微镜检查显示左眼前房深度0.2mm,晶状体厚度4mm,周边前房角关闭,虹膜膨隆,全周睫状体水肿,睫状上腔渗液。眼部B超示左眼球后巩膜增厚,脉络膜水肿,呈“T”形征。眼眶CT示左眼球后壁增厚,边缘模糊,未见肿物。FFA检查:左眼动静脉早期弱荧光,晚期弥散性强荧光,未见荧光素渗漏。电脑视野检测:示散在暗点。血清免疫学检查:示抗核抗体(-),抗中性粒细胞胞质抗体(-),血红细胞沉降率58mm/h,类风湿因子(+),血尿酸265μmol/L。双腕关节X线检查:示关节侵蚀性缺损,周围骨质疏松。 结合上述检查结果,可确诊为以下哪些疾病( )
    A.
    (来学网)急性原发性闭角型青光眼
    B.
    (来学网)急性眼眶炎性假瘤
    C.
    (来学网)后巩膜炎合并继发性闭角型青光眼
    D.
    (来学网)急性视神经炎
    E.
    (来学网)类风湿性关节炎
    F.
    (来学网)急性脉络膜视网膜炎
    G.
    (来学网)白内障
    H.
    (来学网)Wegener肉芽肿
    I.
    (来学网)痛风
  4. 根据上述诊断,应酌情采用以下哪些药物治疗( )
    A.
    (来学网)全身使用皮质类固醇制剂
    B.
    (来学网)全身使用脱水剂和(或)碳酸酐酶抑制剂
    C.
    (来学网)局部应用散瞳滴眼液
    D.
    (来学网)局部应用毛果芸香碱滴眼液
    E.
    (来学网)局部应用皮质类固醇滴眼液
    F.
    (来学网)局部应用非甾体类抗炎滴眼液
    G.
    (来学网)局部应用降眼压滴眼液
    H.
    (来学网)全身使用非甾体类抗炎药
  5. 为了明确诊断,应进行下列哪些辅助检查( )
    A.
    (来学网)眼部超声生物显微镜检查
    B.
    (来学网)眼部B超
    C.
    (来学网)眼眶CT
    D.
    (来学网)荧光素眼底血管造影(FFA)
    E.
    (来学网)血清免疫学检查
    F.
    (来学网)膝关节影像学检查
    G.
    (来学网)视觉电生理检查
    H.
    (来学网)眼前节OCT
    I.
    (来学网)电脑视野检测
正确答案:
(1)ABCE
(2)ABFGH
(3)CEG
(4)ABCEFGH
(5)ABCDEFHI
答案解析:
(1)患者前房角镜检查未发现前房角新生血管形成,超声生物显微镜检查示晶状体厚度正常(4mm),因此,可排除D、F选项。(2)患者无瞳孔相对传导阻滞,视乳头边界清楚,可排除C选项;中央及周边前房极浅,可排除D选项;瞳孔直径5mm,局部无渗出,可排除E选项;眼球无转动痛,且无眼眶肿胀,可排除I选项。(3)A/B超显示典型的后巩膜炎影像学改变,结合CT检查可排除B、D选项;超声生物显微镜检查发现全周睫状体水肿,睫状上腔渗液引起了继发性的前房角关闭,可排除A选项;FFA证实左眼无荧光素渗漏,可排除F选项;全身检查结果可排除H、I选项。(4)该患者患有类风湿性关节炎、后巩膜炎及继发性青光眼,因此,可全身及局部应用皮质类固醇及非甾体类抗炎药。由于患者眼压高,可使用降眼压滴眼液,但其高眼压是由于睫状体脉络膜渗出导致了虹膜-晶状体隔前移,进而引起继发性前房角关闭,如使用毛果芸香碱滴眼液将加重病情,因此禁用此类缩瞳药物。使用散瞳滴眼液可改善瞳孔阻滞,缓解虹膜-晶状体的前移,从而使眼压下降。(5)患者突然出现左眼高眼压,结膜充血水肿明显,为了解眼球及眼眶内病变,应行眼部影像学检查如眼眶CT或MRI等。为了解目前类风湿性关节炎病变情况及其活动性,应行病变关节的影像学检查及血清免疫学检查。为观察患者前房角、睫状体等眼前段情况,可行A、B、H等项检查。由于患者出现视网膜水肿,可行FFA检查,以明确视网膜及脉络膜血管的病变情况。由于眼部检查未发现视乳头水肿等急性视神经炎表现,可不必行视觉电生理检查。