(来学网)患者女性,60岁,以“双眼视力逐渐下降2年,加重6个月”为主诉就诊。自述偶有眼红,常有干涩及异物感。无眼部手术史;曾患糖尿病1年,血糖控制良好。眼部检查:右眼裸眼视力0.2,左眼裸眼视力0.4。双眼结膜无充血,角膜透明,前房深度正常;瞳孔直径2.5mm,对光反应(+)。双眼晶状体混浊,分级:右眼C3N3P1,核硬度Ⅲ度;左眼C2N2P1,核硬度Ⅱ度。眼底检查:双眼视乳头正常,C/D=0.3,黄斑部细节不清,未见视网膜出血及渗出。
  1. 为明确诊断,需要对患者进行的辅助检查是()
    A.
    (来学网)非接触眼压计测量眼压
    B.
    (来学网)电脑验光+矫正视力检测
    C.
    (来学网)荧光素眼底血管造影(FFA)
    D.
    (来学网)泪液分泌试验
    E.
    (来学网)同视机检测
    F.
    (来学网)眼部B超
    G.
    (来学网)眼部超声生物显微镜(UBM)检查
    H.
    (来学网)视野检查
    I.
    (来学网)泪膜破裂时间测定
    J.
    (来学网)角膜内皮细胞计数
    K.
    (来学网)黄斑部相干光断层扫描(OCT)
  2. 目前应选择的治疗措施是()
    A.
    (来学网)全身应用广谱抗生素
    B.
    (来学网)频繁应用喹诺酮类抗生素滴眼液
    C.
    (来学网)频繁应用氨基糖苷类抗生素滴眼液
    D.
    (来学网)前房穿刺抽取房水进行细菌培养及药物敏感试验,万古霉素及头孢他啶冲洗前房
    E.
    (来学网)必要时抽取玻璃体进行细菌培养及药物敏感试验,万古霉素及头孢他啶玻璃体腔注射
    F.
    (来学网)紧密观察患者眼部变化,必要时行玻璃体切除手术
    G.
    (来学网)应用1%阿托品滴眼液散瞳
    H.
    (来学网)采用糖皮质激素冲击疗法
  3. [提示]该患者两周后行右眼超声乳化白内障吸除及人工晶状体植入术,手术过程顺利。术后第1天裸眼视力0.7,矫正视力1.0,眼部检查未见异常。术眼应用糖皮质激素及抗生素滴眼液每日4次。术后第5天,患者诉右眼视力突然下降,伴眼痛及畏光。眼部检查:右眼裸眼视力0.2,矫正未提高。裂隙灯显微镜检查见文末彩插171:显示眼部混合充血,角膜水肿,前房积脓1mm,前房深度正常;瞳孔直径约3mm×4mm,瞳孔区有少量絮状渗出;人工晶状体位置正常;眼底模糊,可见视乳头及视网膜中央动静脉一级血管分支。B超检查见图172。目前该患者最可能的诊断是()
    A.
    (来学网)角膜内皮失代偿
    B.
    (来学网)人工晶状体反应性炎症
    C.
    (来学网)感染性眼内炎
    D.
    (来学网)青光眼急性发作
    E.
    (来学网)角膜炎
    F.
    (来学网)白塞病
  4. 为预防感染性眼内炎,白内障围术期应采取以下哪些预防措施()
    A.
    (来学网)术前全身应用抗生素1~3天
    B.
    (来学网)术前局部应用抗生素滴眼液1~3天
    C.
    (来学网)术前局部应用激素类滴眼液1~3天
    D.
    (来学网)术前局部应用非甾体类抗炎药1~3天
    E.
    (来学网)术中结膜囊应用聚维酮碘消毒
    F.
    (来学网)术后局部应用抗生素滴眼液1~2周
  5. [提示]患者双眼眼压均为14mmHg(1mmHg=0.133kPa);矫正视力:右眼-1.50DS/-1.25DC×90°=0.3,左眼-1.50DS/-1.50DC×90°=0.6。B超:双眼视网膜回声良好,玻璃体轻度混浊。泪膜破裂时间:双眼5秒。泪液分泌试验Ⅰ(滤纸湿润长度):右眼4mm,左眼5mm。OCT检查结果正常。初步考虑该患者可能诊断为()
    A.
    (来学网)青光眼
    B.
    (来学网)屈光不正
    C.
    (来学网)老年性白内障
    D.
    (来学网)糖尿病性视网膜病变
    E.
    (来学网)干眼
    F.
    (来学网)结膜炎
    G.
    (来学网)年龄相关性黄斑变性
  6. 建议患者采取的治疗措施是()
    A.
    (来学网)定期检查眼底
    B.
    (来学网)双眼滴用人工泪液
    C.
    (来学网)行钇铝石榴石(YAG)激光虹膜周边切除术
    D.
    (来学网)右眼预约白内障手术
    E.
    (来学网)术前3天术眼应用广谱抗生素滴眼液
    F.
    (来学网)眼睑热敷及按摩
正确答案:
(1)ABDFIJK
(2)ABDEFG
(3)C
(4)BEF
(5)BCE
(6)ABDE
答案解析:
(1)根据患者的病史及眼部检查情况,可明确诊断为双眼白内障,双眼裸眼视力均低于0.5。为决定下一步治疗方案,首先要确定患者最佳矫正视力,排除屈光不正导致的视力下降;检测眼压、行角膜内皮细胞计数及B超,以判断是否存在严重的影响手术治疗的眼部疾病。患者有糖尿病病史,但是无微血管瘤等糖尿病视网膜病变的表现。眼底黄斑部观察不清,为进一步评估黄斑区功能状态,患者可进行黄斑部OCT检查。荧光素眼底血管造影是有创检查,不应作为首选检查法。根据患者眼干涩等主诉,还应明确患者是否存在干眼等眼表疾病,可选择泪液分泌试验、泪膜破裂时间检测。UBM、同视机、视野检查与患者症状及体征无直接相关性,不作为首选检查。(2)怀疑感染性眼内炎后,首先应确诊及鉴定致病菌,行前房穿刺抽取房水进行细菌培养及药物敏感试验,必要时抽取玻璃体进行细菌培养及药物敏感试验。治疗方法:局部用药、前房冲洗及玻璃体腔局部给药,常用药物为万古霉素及头孢他啶。辅助用药:局部应用抗生素滴眼液,已经证明喹诺酮类抗生素滴眼液在前房水中的药物浓度高于氨基糖苷类抗生素;阿托品滴眼液散瞳;全身应用抗生素等。严重者行玻璃体切除术治疗。对于糖皮质激素的应用,根据中华医学会眼科学分会白内障及人工晶状体学组的专家共识,应仅作为辅助治疗手段,不建议采用大剂量糖皮质激素冲击疗法。(3)患者术后早期出现前房炎症反应伴有前房积脓,首先应考虑为感染性眼内炎,其次为眼前节毒性综合征(TASS),TASS发生的时间一般在术后12~48个小时,为无菌性炎症,患者自觉症状并不明显,但眼部体征严重者与感染性眼内炎相似。晶状体皮质残留时会有炎症反应,但裂隙灯显微镜下尤其是瞳孔散大后,会发现晶状体囊袋内残留皮质。人工晶状体反应严重者会有瞳孔区的絮状渗出,尤其糖尿病患者反应可能更为剧烈,但是玻璃体腔一般不会出现明显的玻璃体混浊。(4)根据中华医学会眼科学分会白内障及人工晶状体学组的专家共识,白内障围术期的预防感染措施包括术前局部应用抗生素1~3天,进行睫毛处理、泪道冲洗;术中结膜囊应用聚维酮碘消毒,术后局部应用抗生素滴眼液等。术前及术后全身应用抗生素不再作为必要的预防措施(5)根据患者验光结果诊断为屈光不正。根据体征描述“双眼晶状体混浊,分级:右眼C3N3P1,核硬度Ⅲ度;左眼C2N2P1,核硬度Ⅱ度”,诊断为老年性白内障。根据“自述偶有眼红,常有干涩及异物感”及体征描述“泪膜破裂时间:双眼5秒;泪液分泌试验Ⅰ(滤纸湿润长度):右眼4mm,左眼5mm,诊断为干眼。(6)患者诊断为双眼白内障,右眼矫正视力0.3,达到手术治疗的标准,可以预约白内障手术治疗。患者有糖尿病病史,虽然无微血管瘤等糖尿病视网膜病变的表现,但应定期检查眼底。根据患者泪膜破裂时间及泪液分泌试验结果,可以使用人工泪液滴眼,治疗干眼症;因无睑板腺功能障碍,无需眼睑热敷及按摩。