【病例摘要】李某,女,42岁,已婚,工人,于2013年3月1日就诊。
患者三个月前与家人发生争执后开始出现低热,热势常随情绪波动而起伏,伴咽部灼痛,精神抑郁,胁肋胀满,烦躁易怒,口干而苦,曾于当地诊所输液治疗(具体不详),无明显好转,遂前来就诊。现症见:低热,体温波动于37℃~38℃,伴咽部灼痛,精神抑郁,胁肋胀满,烦躁易怒,口干而苦。患者既往体健,无肝炎及结核病史,无药物过敏史,平素喜食辛辣厚味。T37.3℃,P80/min,R18/min,BP125/80mmHg,神志清,精神尚可,咽部红,扁桃体Ⅰ度肿大,双肺呼吸音清,腹部无压痛及反跳痛,未见肠型及蠕动波,肝脾肋下未触及,舌红苔黄,脉弦数。血常规示:WBC6.0×10(来学网)/L,N70%。胸X线示:心肺膈未见明显异常。
【答题要求】根据给出的病例资料,按住院病历的书写格式完成书面辨证施治
正确答案:
基本资料:李某,女,42岁,已婚,工人,于2013年3月1日就诊。
主诉:持续性低热3个月。
现病史:3个月前患者与家人发生争执后开始出现低热,热势常随情绪波动而起伏,伴咽部灼痛,精神抑郁,胁肋胀满,烦躁易怒,口干而苦,曾于当地诊所输液治疗(具体不详),无明显好转,遂前来就诊。现症见:低热,体温波动于37℃~38℃,伴精神抑郁,胁肋胀满,烦躁易怒,口干而苦。
既往史:既往体健,无肝炎及结核病史。
过敏史:未发现。
其他情况:无特殊情况。
体格检查:T37.3℃,P80/min,R18/min,BP125/80mmHg。
发育正常,营养良好,神清合作,自动体位。舌红苔黄,脉弦数。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛。气管居中,甲状腺不大。咽红,扁桃体Ⅰ度肿大。胸廓对称无畸形,双侧语颤音正常,双肺叩清音,肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙,双肺呼吸音清;心前区无隆起,叩诊心界不大,心率80/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音;腹部平坦,上腹部轻微压痛,墨菲征(-),肝脾肋下未触及,腹部叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,四肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。
血常规示:WBC6.0×10/L,N70%。
中医辨病辨证依据:根据患者低热,热势随情绪波动而起伏,伴精神抑郁,胁肋胀满,烦躁易怒,口干而苦等症,辨为气郁发热。
病因病机分析:患者因情志不遂,肝气失于调达,气郁化火,故出现低热,咽部灼痛,精神抑郁,胁肋胀满,烦躁易怒,口干而苦等症。舌红苔黄,脉弦数为气机郁滞,郁而化火之象。
西医诊断依据:
1.低热3个月,伴有咽部灼痛。
2.查体:咽部红肿,扁桃体Ⅰ度肿大。
3.辅助检查:血常规示:WBC6.0×10/L,N70%;胸部X线:未见明显异常。
诊断:
中医诊断:内伤发热(气郁发热证)
西医诊断:1.发热原因待查
2.慢性咽峡炎
治法:疏肝理气,解郁泄热。方药:丹栀逍遥散加减。丹皮10g,栀子12g,柴胡12g,薄荷(后下)12g,当归15g,白芍10g,白术12g,茯苓12g,茵甘草6g。服法:水煎服,每日1剂,每次150ml,每日2次。调护:调畅情志,忌辛辣油腻。西医治疗原则:
1.进一步完善相关检查,查找病因。
2.饮食治疗 忌辛辣刺激食物,饮食宜清淡。
3.保持乐观情绪。
4.戒烟。