(来学网)患儿男性,7岁,主因"眼睑水肿、少尿4天"入院。2周前患儿有咽部不适,无用药史,近2天来患儿尿量减少,每日500ml左右。患病以来精神、食欲稍差,大便正常,睡眠可。查体:体温36.9℃,脉搏90次/分,呼吸24次/分,血压135/100mmHg(1mmHg=0.133kPa),发育正常,营养中等,精神差,双眼睑水肿,咽稍充血,扁桃体Ⅰ°增大,未见脓性分泌物,双肺未闻及水泡音,双肾区无叩痛,双下肢呈非凹陷性水肿。尿液检查:尿蛋白(++),白细胞10~15个/HP,红细胞15~20个/HP;血液检查:白细胞5×109/L,血红蛋白130g/L,血小板207×109/L,血沉35mm/h,血尿素氮6.5mmol/L,血肌酐95μmol/L,总蛋白60.9g/L,白蛋白35,4g/L,胆固醇4.5mmol/L,补体C30.48g/L,ASO1000U/L。
  1. 该患儿可能的疾病是()
    A.
    (来学网)急进性肾炎
    B.
    (来学网)慢性肾炎急性发作
    C.
    (来学网)急性肾小球肾炎
    D.
    (来学网)肾病综合征
    E.
    (来学网)紫癜性肾炎
    F.
    (来学网)迁延性肾炎
  2. 患儿入院后主要的护理措施是()
    A.
    (来学网)卧床休息
    B.
    (来学网)观察血压的变化
    C.
    (来学网)观察尿量、尿色
    D.
    (来学网)限制钠盐摄入
    E.
    (来学网)静脉穿刺尽量一次成功,禁止肌内注射
    F.
    (来学网)密切观察呼吸、心率、脉搏等变化
  3. 提示:入院后第3天,患儿颜面、双下肢明显水肿,烦躁、气促,呼吸45次/分,心率135次/分,两肺底可闻少量湿啰音,肝肋下2.5cm。该患儿可能发生的主要并发症是()
    A.
    (来学网)药物性肾炎
    B.
    (来学网)慢性肾炎急性发作
    C.
    (来学网)急性肾衰竭
    D.
    (来学网)高血压脑病
    E.
    (来学网)严重循环充血
    F.
    (来学网)急进性肾炎
  4. 该患儿严重循环充血的发生机制是()
    A.
    (来学网)水钠潴留
    B.
    (来学网)血容量扩大
    C.
    (来学网)心搏出量减少
    D.
    (来学网)循环负荷过重
    E.
    (来学网)肾小球滤过率增高
    F.
    (来学网)动静脉血氧分压差增大
  5. 此时救治患儿的主要措施是()
    A.
    (来学网)吸痰
    B.
    (来学网)抗感染
    C.
    (来学网)洋地黄制剂
    D.
    (来学网)利尿:呋塞米静脉注射
    E.
    (来学网)降压:必要时用硝普钠
    F.
    (来学网)必要时透析治疗
  6. 患儿应用呋塞米治疗,其观察要点是()
    A.
    (来学网)注意观察体重、尿量、水肿变化,并作好记录
    B.
    (来学网)注意观察有无大量利尿、脱水现象
    C.
    (来学网)每日测体重
    D.
    (来学网)每周送检尿常规1次
    E.
    (来学网)注意观察有无血压突然下降现象
    F.
    (来学网)注意观察有无电解质紊乱现象
  7. 提示:经过14天的治疗和护理,患儿水肿消失,尿量正常,血压恢复正常,可以出院。此时应给予的出院健康指导是()
    A.
    (来学网)说明本病的预后良好
    B.
    (来学网)血沉正常后可恢复正常生活
    C.
    (来学网)避免或减少上呼吸道感染是本病预防的关键
    D.
    (来学网)发生上呼吸道感染或皮肤感染,应及早应用抗生素彻底治疗
    E.
    (来学网)注意口腔清洁,保持皮肤的卫生
    F.
    (来学网)告诉患儿及家长在恢复期严格限制活动
正确答案:
(1)C
(2)ABCDF
(3)E
(4)ABD
(5)DEF
(6)ABCEF
(7)ACDE
答案解析:
(1)该病例为学龄儿童,有水肿、血尿、少尿、血压高,有咽部不适上呼吸道感染症状,辅助检查均符合急性肾小球肾炎的表现;患儿未出现持续性少尿或无尿,肾功能无进行性减退,不考虑为急进性肾炎;慢性肾炎急性发作性肾炎应伴有较重贫血及肾功能不全等表现,该患儿无肾病史,有明显前驱感染史,血红蛋白130g/L,故不符合慢性肾炎急性发作;患儿尿蛋白(++),不符合肾病综合征大量蛋白尿的表现;紫癜性肾炎是继发性肾炎,继发于过敏性紫癜,该患儿无过敏性紫癜病史;患儿急性起病,病程4天,故不考虑为迁延性肾炎。因此,此题的正确选项是C。(2)卧床休息可减轻患儿心脏负担,改善心功能,增加心排血量,使肾血流量增加,提高肾小球的滤过率,减少水钠潴留,同时又由于静脉压下降,降低了毛细血管血压,而使水肿减轻;为防止水钠进一步潴留,导致循环负荷过度,在尿少水肿时期,应限制患儿钠盐摄入;注意观察血压、呼吸和心率等变化,以及早识别急性期并发症的发生;对严重水肿患儿,应尽量避免肌内注射,以防药物外渗,导致局部潮湿、糜烂或感染,但无需禁止肌内注射。故除E选项外,其他各选项均为正确选项。(3)严重循环充血常发生在起病1周内,由于水钠潴留、血浆容量增加而引起。当患儿出现呼吸急促和肺部有湿啰音时,应警惕循环充血的可能性,严重时可出现呼吸困难、端坐呼吸、颈静脉怒张、频咳、咳粉红色泡沫痰、两肺布满湿啰音、心脏扩大,甚至出现奔马律、肝大而硬、水肿加剧,少数病情可突然发生急剧恶化。该患儿气促,呼吸45次/分,心率135次/分,两肺底可闻少量湿哆音,肝肋下2.5cm,符合严重循环充血的表现。故正确选项是E。(4)严重循环充血是因为肾小球滤过率降低,水钠潴留,血容量扩大,静脉压增高,循环负荷过重所致,与真正心肌泵衰竭不同。严重循环充血心搏出量常增多而并不减少、循环时间正常,动静脉血氧分压差未见加大。故此题的正确选项是A、B、D。(5)严重循环充血主要是由水钠潴留、血容量扩大所致,故治疗重点应在纠正水钠潴留、恢复血容量,而不是应用加强心肌收缩力的洋地黄类药物;利尿剂的应用能缓解水钠潴留;除应用利尿剂外,必要时可加用硝普钠降压,同时减轻心脏前后负荷;疑难病例必要时可采用透析治疗。故D、E、F为正确选项。(6)口服氢氯噻嗪利尿作用较缓和,严重循环充血时,应该选用速效有力的袢利尿剂,如呋塞米。应用利尿剂前后要注意观察体重、尿量、水肿变化,并作好记录;尤其是静脉注射呋塞米后,要注意观察有无大量利尿、脱水和电解质紊乱等现象;如患儿尿量增加、肉眼血尿消失,提示病情好转,如尿量持续减少,则提示病情恶化。故此题的正确选项是A、B、C、E、F。(7)急性肾小球肾炎预后良好,该患儿AS01000U/L,系链球菌感染,而95%的急性链球菌感染后的肾小球肾炎病例能完全恢复,小于5%的病例可有持续尿异常,死亡病例在1%以下。防止感染是预防本病的根本,减少呼吸道及皮肤感染,对急性扁桃体炎、猩红热及脓疱疮患儿应尽早、彻底地使用青霉素或其他敏感抗生素治疗;A组溶血性链球菌感染后1~3周内应定期检查尿常规,及时发现和治疗本病。急性肾小球肾炎在1~2个月内,活动量宜加以限制,3个月内避免剧烈活动,不必严格限制活动。故此题的正确选项是A、C、D、E。