(来学网)患者男性,36岁,近半年来自觉心前区阵发性疼痛,常在休息或清晨时发作,持续时间15分钟左右,舌下含服硝酸甘油后缓解。就诊前一日凌晨2时,患者于睡眠中突发胸骨后压榨样疼痛,伴胸闷及出汗,5分钟后缓解。门诊就诊时未发作心前区疼痛,当时心电图正常,运动负荷试验阴性。今晨4点再次发作心前区疼痛,急诊来院,体温36.6℃,心率78次/分,血压128/86mmHg,以冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛收入院。
  1. 关于心绞痛的分类,属于Braunwald分类的是( )
    A.
    (来学网)混合性心绞痛
    B.
    (来学网)自发性心绞痛
    C.
    (来学网)不稳定性心绞痛
    D.
    (来学网)变异性心绞痛
    E.
    (来学网)稳定性心绞痛
    F.
    (来学网)劳累性心绞痛
  2. 提示:该患者入院后,经进一步检查,确诊为变异性心绞痛。关于变异性心绞痛的特点,下列叙述正确的是( )
    A.
    (来学网)夜间及安静时发作
    B.
    (来学网)与劳累及精神紧张有关
    C.
    (来学网)疼痛比一般心绞痛重,且时间长
    D.
    (来学网)与劳累及精神紧张无关
    E.
    (来学网)发作时心电图ST段明显压低
    F.
    (来学网)多在劳累时发病
  3. 提示:医生为患者开具口服药物:阿司匹林100mg,1次/日;硝酸异山梨酯(消心痛)15mg,每6小时1次;合心爽(盐酸地尔硫片)30mg,每6小时1次。上述药物中,用于治疗和预防变异性心绞痛的首选药物是( )
    A.
    (来学网)利尿剂
    B.
    (来学网)β受体阻滞剂
    C.
    (来学网)钙离子拮抗剂
    D.
    (来学网)血管紧张素转换酶抑制剂
    E.
    (来学网)正性肌力药物
    F.
    (来学网)抗心律失常药
  4. 提示:该患者经药物治疗后,心绞痛症状未能缓解。即在局麻下行冠状动脉造影检查治疗。术中经桡动脉穿刺不成功,改为股动脉穿刺,手术顺利,返回病房时暂未拔除股动脉穿刺鞘管。术后4小时,测部分凝血酶活化时间(APTT)为60秒,此时,护士协助医生拔除股动脉鞘管,并压迫股动脉穿刺上方进行止血。在按压约5分钟时,发现患者面色苍白、大汗,询问患者,主诉恶心、心悸,随即呕吐,为胃内容物,量约200ml。观察心电监测见心率急剧下降,血压测不到。此时,该患者发生的病情变化是( )
    A.
    (来学网)急性左心衰竭
    B.
    (来学网)血管迷走反射
    C.
    (来学网)心源性休克
    D.
    (来学网)急性右心衰竭
    E.
    (来学网)肺栓塞
    F.
    (来学网)急性心肌梗死
  5. 此时,应采取的正确处理措施是( )
    A.
    (来学网)遵医嘱给予肾上腺素5MG静脉注射
    B.
    (来学网)遵医嘱给予阿托品1MG静脉注射
    C.
    (来学网)遵医嘱给予多巴胺5MG静脉注射,同时维持静脉泵入多巴胺5ΜG/(KG·MIN)
    D.
    (来学网)遵医嘱给予盐酸胺碘酮75MG静脉注射
    E.
    (来学网)迅速将患者头偏向一侧,以防误吸
    F.
    (来学网)加快补液速度,补充血容量
  6. 提示:该患者冠状动脉造影结果提示:冠状动脉前降支中断肌桥。经治疗5天后准备出院,出院带药是:阿司匹林肠溶片100mg口服,每日1次;倍他乐克12.5mg口服,每日2次;盐酸地尔硫(合贝爽)90mg口服,每日1次。对冠状动脉心肌桥患者的出院指导内容,下列叙述错误的是( )
    A.
    (来学网)阿司匹林肠溶片100MG每日1次,长期服用,服药期间注意观察皮肤有无瘀斑及大便情况,定期复查血、便常规,如有异常及时处理
    B.
    (来学网)出院后可以剧烈运动
    C.
    (来学网)注意休息,避免劳累及情绪激动
    D.
    (来学网)注意血压、心率,如心率<60次/分,可自行停药,定期门诊复查肝肾功能
    E.
    (来学网)合贝爽90MG,每日1次,出院带药吃完后即可停服此药
    F.
    (来学网)坚持服药,门诊随诊,病情变化及时就诊
正确答案:
(1)CDE
(2)AD
(3)C
(4)B
(5)BCEF
(6)BDE
答案解析:
(1)目前,心绞痛的分类主要有两种方法,一种是Braunwald分类法,一种是WHO分类法。Braunwald分类法把心绞痛分为稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛和变异性心绞痛三类,其中不稳定性心绞痛包括4种类型:恶化性劳力性心绞痛、初发劳力性心绞痛、休息时(自发型)心绞痛、梗死后心绞痛;WHO分类法把心绞痛分为劳累性心绞痛(包括3种类型:稳定型劳累性心绞痛、初发型劳累性心绞痛、恶化型劳累性心绞痛)、自发性心绞痛(包括4种类型:卧位型心绞痛、变异型心绞痛、中间综合征、梗死后心绞痛)和混合性心绞痛三类。故此题C、D、E选项正确。(2)变异性心绞痛是在冠状动脉狭窄的基础上血管发生痉挛引发的心绞痛。其主要的特征是:心绞痛在夜间及安静时发作,与劳累和精神紧张等无关,不因卧床休息而缓解。发作终止时心电图正常,发作时伴有ST段抬高。变异型心绞痛是一种特殊类型的心绞痛,它能导致急性心肌梗死、严重心律失常(包括室性心动过速、室颤)和猝死。该患者近半年来自觉心前区阵发性疼痛,常在休息或清晨发作,就诊时未发作心前区疼痛、心电图正常,具有变异性心绞痛的特点。故此题A、D选项正确。(3)变异性心绞痛的主要治疗措施为:在使用血管扩张剂、血小板抑制剂的同时,需要增加钙离子拮抗剂,钙离子拮抗剂可解除冠状动脉痉挛、抗血小板聚集,改善冠状动脉供血和微循环灌注,是预防和治疗变异型心绞痛的首选药物。常用的钙离子拮抗剂有地尔硫类、二氢吡啶类、苯烷胺类。该患者用药中,阿司匹林和硫酸氯吡格雷(波立维)是血小板抑制剂,消心痛是血管扩张剂,合心爽是钙离子拮抗剂。故此题C选项正确。如患者经过规范的药物治疗后,心绞痛仍然频繁发作,应考虑进行冠状动脉造影检查,以尽早了解冠状动脉病变情况。(4)该患者此时发生了血管迷走反射并发症。血管迷走反射是由于各种刺激血管的因素作用于中枢及下丘脑,使胆碱能自主神经的张力突然增加,引起内脏及肌肉内小血管的强烈反射性扩张,导致血压下降、心率减慢,恶心、呕吐,出冷汗甚至晕厥。这是一种较为少见但极其严重的并发症,如不及时发现和处理,会造成严重后果甚至危及生命。该患者在心脏介入术后,拔出动脉鞘管时,由于疼痛及局部压迫的刺激,导致患者血管扩张、心率下降,出冷汗及恶心呕吐,并出现晕厥,是典型的血管迷走反射并发症的表现。故此题B选项正确。(5)当患者发生血管迷走反射时,护士应迅速将患者头偏向一侧,防止误吸;快速补充血容量;同时遵医嘱尽快静脉注射阿托品,增快心率;并使用多巴胺升高血压,维持循环稳定。盐酸胺碘酮为抗心律失常药物,可以通过抑制传导,减慢患者心率,此时不宜应用;肾上腺素可直接作用于肾上腺素能α、β受体,产生强烈快速而短暂的兴奋α和β型效应,兴奋心脏β1-受体,可使心肌收缩力增强,心率加快,心肌耗氧量增加,同时作用于骨骼肌β2-受体,使血管扩张,降低周围血管阻力而降低舒张压,故肾上腺素主要用于心搏骤停和过敏性休克,此时不宜应用。除此之外,护士还应密切观察患者的生命体征变化,注意适当减轻穿刺处局部按压的力度。故此题B、C、E、F选项正确。(6)该患者冠状动脉造影结果是冠状动脉前降支中断肌桥。正常冠状动脉走行于心外膜下,不受心肌收缩的挤压。如果冠状动脉或其分支的某一段走行于室壁心肌纤维之间,致使心脏收缩期该段冠状动脉受到心肌的挤压而出现管腔狭窄甚至闭塞,则称冠状动脉心肌桥(myocardail bridge,MB),又称壁冠状动脉(intramural coronary)。冠状动脉造影(CAG)是目前诊断心肌桥的"金标准"。心肌桥冠状动脉造影的特点为"挤奶效应",即肌桥段冠状动脉在收缩期狭窄,在舒张期正常。按照收缩期冠状动脉被压狭窄的情况,冠状动脉肌桥可分为3级:狭窄小于50%为Ⅰ级,狭窄50%~75%为Ⅱ级,狭窄大于75%为Ⅲ级。肌桥的临床表现各不相同,大部分人无症状,大多数患者至中年才出现缺血症状,表现形式为胸闷、心绞痛、活动受限、心律失常、心肌梗死及猝死等。冠状动脉肌桥患者若无症状或症状轻微无需治疗,也可以服用血管选择性钙离子拮抗剂(可降低心收缩力,缓解冠状动脉痉挛,增加冠状动脉血流,又能延长心动周期的舒张期时限,是心肌桥的主要有效药物)和β受体阻滞剂(可降低心收缩力,减轻心肌桥对冠状动脉的压迫,减慢心率,延长舒张期,从而改善心肌血供)。病情严重者,狭窄大于75%,应接受介入治疗或外科手术治疗。出院后该患者应避免大负荷运动,防止心率过快、心肌的舒张期缩短、加重心肌桥对冠状动脉血流的影响;合贝爽是钙离子拮抗剂,是治疗心肌桥的主要有效药物,不能自行停药。故此题B、D、E选项正确。