(来学网)患者,男性,58岁,重症肌无力(MG),病变累及眼外直肌,有眼睑下垂和复视症状。平时每日服用吡斯的明660mg和泼尼松20mg,分次口服。术前检查肺活量实测值/预计值为50%,FEV/FVC80%,最大通气量(MVV)实测值/预计值为45%。拟在全身麻醉下行经颈部胸腺切除术。
  1. 关于重症肌无力麻醉用药下列叙述正确的是
    A.
    (来学网)禁用氯胺酮
    B.
    (来学网)对去极化肌松药极为敏感,应考虑使用非去极化肌松药
    C.
    (来学网)部分病人在采用吸入麻醉情况下,可以不使用肌松药
    D.
    (来学网)重症肌无力病人肌松药起效时间明显延长,故应在麻醉诱导前先预用1/10诱导剂量的肌松药
    E.
    (来学网)为保持病人充分镇静,术前常规使用吗啡
    F.
    (来学网)为抑制呼吸道分泌及预防抗胆碱酯酶药副作用应常规用阿托品或东莨菪碱,但剂量宜小
  2. 因长期服用该两种药物,麻醉管理中需考虑药物引起的相关问题
    A.
    (来学网)引起关节疼痛
    B.
    (来学网)易出汗,上呼吸道分泌物增多
    C.
    (来学网)引起肾上腺皮质功能亢进
    D.
    (来学网)引起骨质疏松
    E.
    (来学网)引起消化道溃疡或出血
    F.
    (来学网)对非去极化肌松药不敏感
    G.
    (来学网)引起低钾血症
  3. 患者出现呼吸困难最可能的原因是
    A.
    (来学网)肌松拮抗不完全
    B.
    (来学网)拔管指征掌握不当
    C.
    (来学网)琥珀胆碱残留作用
    D.
    (来学网)胆碱能危象
    E.
    (来学网)肌无力危象
    F.
    (来学网)泼尼松的协同作用
  4. 进一步正确的处理是
    A.
    (来学网)新斯的明0.5~1MG+阿托品0.5MG静注
    B.
    (来学网)保持呼吸道通畅及吸氧
    C.
    (来学网)立即气管插管人工通气,辅助或控制呼吸
    D.
    (来学网)阿托品0.5~1MG静注
    E.
    (来学网)呋塞米20MG静注
    F.
    (来学网)静注吗啡2MG镇静
正确答案:
(1)CF
(2)BDEG
(3)D
(4)BCD
答案解析:
(1)氯胺酮不是重症肌无力的禁忌用药,是干扰答案;重症肌无力对非去极化肌松药的敏感性高于去极化肌松药;因吸入麻醉药本身及具有一定的肌松作用,对于部分重症肌无力行胸腺切除术的病人可以不使用肌松药,术中肌松程度完全满足手术需要;吗啡与抗胆碱酯酶药有协同作用,不宜使用;术中常规应用抗胆碱药,单剂量宜小,是为了防止掩盖胆碱危象症状;重症肌无力病人对肌松药敏感,诱导前无需预给。(2)易出汗,上呼吸道分泌物增多是吡斯的明的副作用;骨质疏松、消化道溃疡或出血、低钾血症是泼尼松的副作用。(3)胆碱能危象为使用胆碱酯酶抑制剂过量,突触后膜持续去极化,复极相过程受阻,神经-肌肉接头处发生胆碱能阻断而致呼吸肌麻痹。除肌无力外,还表现毒蕈碱样中毒症状,如恶心、呕吐、腹泻、大汗、瞳孔缩小、分泌物增加等。肌无力危象是由胆碱递质不足引起,且不伴有出汗和瞳孔变化。根据给予新斯的明到出现症状的时间,以及出汗及瞳孔变化情况,该患者当属胆碱能危象。(4)胆碱能危象为使用胆碱酯酶抑制剂过量引起,体内胆碱能递质相对过多,如给予新斯的明是雪上加霜,吗啡与新斯的明有协同作用因而不宜使用,呋塞米对胆碱能危象无治疗作用.因此正确的处理主要是进行呼吸循环支持等对症处理,同时针对毒蕈碱症状应用阿托品处理,等待胆碱能递质的降解,必要时也可用解磷定恢复胆碱酯酶活性,并对抗胆碱酯酶抑制剂的烟碱样作用,直至肌肉松弛,肌力恢复。