案例
看题模式
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【病例摘要】刘某，男，68岁，工人，已婚，于2013年5月8日初诊。
患者于3天前，因与家人发生口角始感胸闷、憋气，经口服速效救心丸6粒后缓解，4小时前，突感心前区刺痛，牵引左肩胛及左侧背部，疼痛难忍，伴出虚汗，舌下含硝酸甘油后缓解不明显，仍胸闷、气短，来时测血压165/100mmHg，为进一步诊治，故来院。现症见：心前区刺痛，牵引左肩胛及左侧背部，疼痛难忍，胸闷、气短，伴出虚汗。既往高血压病史2年，血压最高170/105mmHg，平时服伲福达，20mg，2次／日，血压控制满意，无药物过敏史。查体T36.3℃，P82/min，R21/min，BP165/100mmHg。舌质紫暗，舌苔薄白，脉弦涩，心律齐。心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈QS型，Q波深宽，ST段抬高，V
～V
T波倒置。
【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治
患者于3天前，因与家人发生口角始感胸闷、憋气，经口服速效救心丸6粒后缓解，4小时前，突感心前区刺痛，牵引左肩胛及左侧背部，疼痛难忍，伴出虚汗，舌下含硝酸甘油后缓解不明显，仍胸闷、气短，来时测血压165/100mmHg，为进一步诊治，故来院。现症见：心前区刺痛，牵引左肩胛及左侧背部，疼痛难忍，胸闷、气短，伴出虚汗。既往高血压病史2年，血压最高170/105mmHg，平时服伲福达，20mg，2次／日，血压控制满意，无药物过敏史。查体T36.3℃，P82/min，R21/min，BP165/100mmHg。舌质紫暗，舌苔薄白，脉弦涩，心律齐。心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈QS型，Q波深宽，ST段抬高，V
～VT波倒置。【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治
请写下答案：
正确答案:
基本资料：刘某，男，68岁，工人，已婚，于2013年5月8日初诊。
主诉：胸闷、发憋3天，伴胸痛4小时。
现病史：患者于3天前，因与家人发生口角始感胸闷、憋气，经口服速效救心丸6粒后缓解，4小时前突感心前区刺痛，牵引左肩胛及左侧背部，疼痛难忍，伴出虚汗，测血压165/100mmHg，舌下含硝酸甘油后缓解不明显，仍胸闷、气短，故急来就诊。现症见：心前区刺痛，牵引左肩胛及左侧背部，疼痛难忍，胸闷、气短，出虚汗。
既往史：高血压病史2年，血压最高170/105mmHg，平时服伲福达20mg，2次／日，血压控制满意。
过敏史：无食物药物过敏史。
其他情况：无特殊记载。
体格检查：T36.3℃，P82/min，R21/min，BP165/100mmHg。
一般情况：神清合作，自动体位，急性病容。舌质紫暗，舌苔薄白，脉弦涩。
皮肤黏膜淋巴结：巩膜及全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大及压痛。
头颈部：颈软，气管居中，甲状腺不大，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
胸腹部：胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音；心前区无隆起，叩诊心界不大，心率82/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。
脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢无水肿。
神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查：心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈QS型，Q波深宽，ST段抬高，V～VT波倒置。
中医辨病辨证依据：根据患者心前区刺痛，牵引左肩胛及左侧背部，疼痛难忍，胸闷、气短，出虚汗，舌质紫暗，舌苔薄白，脉弦涩等，诊断为胸痹，辨为心血瘀阻证。
病因病机分析：患者有高血压病史2年，易致血脉瘀滞，复因情志不舒，气滞而血瘀，络脉不通，心血瘀阻，故心前区刺痛，牵引左肩胛及左侧背部，疼痛难忍；瘀血阻塞，心失所养，故胸闷、气短，出虚汗；舌质紫暗，舌苔薄白，脉弦涩为瘀血阻滞之象。
西医诊断依据：
1．既往有高血压病史2年。
2．临床表现：心前区刺痛，牵引左肩胛及左侧背部，疼痛难忍，胸闷、气短，出虚汗。
3．体征：急性病容，BP165/100mmHg，心前区无隆起，叩诊心界不大，心率82/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
4．实验室检查及其他检查：心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈QS型，Q波深宽，ST段抬高，V～VT波倒置。
西医鉴别诊断：本病需与心绞痛鉴别。本病含服硝酸甘油效果不明显，可见气短；而心绞痛发作时间短，发作频繁，含服硝酸甘油症状显著缓解，心电图表现可予以鉴别。
诊断：
中医诊断：胸痹（心血瘀阻）
西医诊断：1．冠心病急性下壁心肌梗死
2．高血压病2级（极高危）
治法：活血化瘀，通脉止痛。
方药：血府逐瘀汤加减。
川芎10g，生地12g，桃仁10g，红花12g，牛膝15g，柴胡6g，枳壳8g，桔梗10g，甘草6g。
服法：水煎服，每日1剂，每次150ml，每日2次。
调护：
1．保持大便通畅。
2．绝对卧床休息。
西医治疗原则：
1．一般治疗 卧床休息，心电监护、血压、呼吸、血氧饱和度的监测，吸氧，建立静脉通道，镇痛，纠正水、电解质及酸碱平衡失调。
2．再灌注治疗 溶栓治疗可用尿激酶150万U于30分钟内静脉滴注、介入治疗等。
3．药物治疗
(1)硝酸酯类：通常给予硝酸甘油静脉滴注24～48小时。
(2)抗血小板药：口服或嚼服肠溶阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg。
(3)抗凝药：常用肝素。
(4)β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂。
(5)ACEI和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。
(6)极化液疗法。
主诉：胸闷、发憋3天，伴胸痛4小时。
现病史：患者于3天前，因与家人发生口角始感胸闷、憋气，经口服速效救心丸6粒后缓解，4小时前突感心前区刺痛，牵引左肩胛及左侧背部，疼痛难忍，伴出虚汗，测血压165/100mmHg，舌下含硝酸甘油后缓解不明显，仍胸闷、气短，故急来就诊。现症见：心前区刺痛，牵引左肩胛及左侧背部，疼痛难忍，胸闷、气短，出虚汗。
既往史：高血压病史2年，血压最高170/105mmHg，平时服伲福达20mg，2次／日，血压控制满意。
过敏史：无食物药物过敏史。
其他情况：无特殊记载。
体格检查：T36.3℃，P82/min，R21/min，BP165/100mmHg。
一般情况：神清合作，自动体位，急性病容。舌质紫暗，舌苔薄白，脉弦涩。
皮肤黏膜淋巴结：巩膜及全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大及压痛。
头颈部：颈软，气管居中，甲状腺不大，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
胸腹部：胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音；心前区无隆起，叩诊心界不大，心率82/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。
脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢无水肿。
神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查：心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈QS型，Q波深宽，ST段抬高，V
～VT波倒置。中医辨病辨证依据：根据患者心前区刺痛，牵引左肩胛及左侧背部，疼痛难忍，胸闷、气短，出虚汗，舌质紫暗，舌苔薄白，脉弦涩等，诊断为胸痹，辨为心血瘀阻证。
病因病机分析：患者有高血压病史2年，易致血脉瘀滞，复因情志不舒，气滞而血瘀，络脉不通，心血瘀阻，故心前区刺痛，牵引左肩胛及左侧背部，疼痛难忍；瘀血阻塞，心失所养，故胸闷、气短，出虚汗；舌质紫暗，舌苔薄白，脉弦涩为瘀血阻滞之象。
西医诊断依据：
1．既往有高血压病史2年。
2．临床表现：心前区刺痛，牵引左肩胛及左侧背部，疼痛难忍，胸闷、气短，出虚汗。
3．体征：急性病容，BP165/100mmHg，心前区无隆起，叩诊心界不大，心率82/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
4．实验室检查及其他检查：心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈QS型，Q波深宽，ST段抬高，V
～VT波倒置。西医鉴别诊断：本病需与心绞痛鉴别。本病含服硝酸甘油效果不明显，可见气短；而心绞痛发作时间短，发作频繁，含服硝酸甘油症状显著缓解，心电图表现可予以鉴别。
诊断：
中医诊断：胸痹（心血瘀阻）
西医诊断：1．冠心病急性下壁心肌梗死
2．高血压病2级（极高危）
治法：活血化瘀，通脉止痛。
方药：血府逐瘀汤加减。
川芎10g，生地12g，桃仁10g，红花12g，牛膝15g，柴胡6g，枳壳8g，桔梗10g，甘草6g。
服法：水煎服，每日1剂，每次150ml，每日2次。
调护：
1．保持大便通畅。
2．绝对卧床休息。
西医治疗原则：
1．一般治疗 卧床休息，心电监护、血压、呼吸、血氧饱和度的监测，吸氧，建立静脉通道，镇痛，纠正水、电解质及酸碱平衡失调。
2．再灌注治疗 溶栓治疗可用尿激酶150万U于30分钟内静脉滴注、介入治疗等。
3．药物治疗
(1)硝酸酯类：通常给予硝酸甘油静脉滴注24～48小时。
(2)抗血小板药：口服或嚼服肠溶阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg。
(3)抗凝药：常用肝素。
(4)β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂。
(5)ACEI和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。
(6)极化液疗法。
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