综合练习（案例分析题）_来尚学教育在线答题

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患者女，18岁。诉胸骨后疼痛，气促，平卧刺激性咳嗽明显，坐位稍好转，MRI示“右上纵隔7cmX9cm肿块”，拟行“纵隔肿瘤切除术”。

(1). 有关纵隔肿瘤的叙述，正确的是

A. 胸腺瘤、畸胎瘤和神经源性肿瘤发生率居纵隔肿瘤前三位

B. 100%胸腺瘤患者有重症肌无力症状

C. 大多数为良性，但可恶性变

D. 纵隔镜检查可直接观察到肿瘤，明确其部位与表面情况

E. 纵隔肿瘤主要行手术切除治疗

F. 胸腺瘤的临床症状产生于对周围器官的压迫和肿瘤本身特有的症状——合并综合征

(2). 入院后进一步检查表明患者为重症肌无力合并胸腺瘤，拟行“胸腺瘤切除术”，下列有关重症肌无力的麻醉前处理正确的是

A. 麻醉前应重点检查有无延髓支配肌群受累

B. 应用抗胆碱酯酶药物、激素及免疫抑制剂

C. 术前借助肌肉松弛监测仪测试神经-肌肉传递功能有助于了解肌无力的程度，为合理选用肌肉松弛药提供依据

D. 术前镇静剂的使用应以能镇静但又不抑制呼吸为原则，保持患者情绪稳定

E. 多数患者不需做肺功能测验

F. 术晨停用抗胆碱酯酶药

(3). 提示：该患者麻醉前1小时肌注哌替啶50mg、异丙嗪25mg。使用氯化琥珀胆碱于气管插管及静吸复合麻醉维持并实行控制呼吸。针对该类患者的麻醉处理正确的是

A. 麻醉前常规给予小剂量阿托品

B. 氯化琥珀胆碱应绝对禁止使用

C. 应足量使用非去极化肌松药

D. 术毕使用非去极化肌松药肌力恢复不满意时，可静脉注射新斯的明

E. 吸入麻醉剂有箭毒样作用，可能增强术后患者的呼吸麻痹

F. 氯胺酮无肌松作用，止痛效果好，麻醉诱导时选用氯胺酮可使麻醉诱导期循环功能更加平稳

G. 硬膜外麻醉+全身麻醉具有较完善的局部镇痛和肌松作用，并能降低患者应激反应

(4). 提示：麻醉结束后20分钟患者出现微弱的自主呼吸，给予新斯的明0.25mg进行拮抗，随之吞咽反射、呛咳反射也呈活跃，四肢活动满意。但在以后90分钟内潮气量始终仅有50ml左右，不得不改为鼻插管送病房进行机械呼吸，148小时后撤离呼吸机。关于该患者的情况，下列叙述正确的是

A. 由于使用琥珀胆碱，术毕使用肌力恢复不满意时，不可以静脉注射新斯的明

B. 自主呼吸微弱可能存在肌松药的残余作用或新斯的明拮抗不足

C. 术前哌替啶与异丙嗪的应用可能导致术后呼吸抑制延长

D. 术前即有延髓性麻痹及呼吸肌麻痹的患者，甚至可能出现外周肌群肌力完全恢复却仍不易保持呼吸道通畅及正常的自主呼吸

E. 对延迟拔管患者强调维持术前抗胆碱酯酶药与激素的治疗

F. 应给予阿托品

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正确答案:

(1)ACDEF(2)ABCD(3)ADEFG(4)BCDE

参考解析:

(1)25%～75%胸腺瘤患者有重症肌无力症状。(2)多数患者需做肺功能测验，用以指导术后是否需要机械呼吸支持。(3)为抑制呼吸道分泌及预防抗胆碱酯酶药副作用应常规应用小剂量阿托品；重症肌无力患者对去极化肌肉松弛药琥珀胆碱可出现耐药现象，并可出现早期“Ⅱ相阻滞”，其阻滞程度和阻滞时间却明显延长，但可以使用。重症肌无力患者对非去极化肌肉松弛药特别敏感，很小剂量的肌肉松弛药就可导致肌肉松弛。(4)对于重症肌无力患者，用抗胆碱酯酶药拮抗肌松药的残留作用，既要考虑其拮抗效应，同时还要考虑抗胆碱酯酶药过量会导致胆碱能危象，该患者是入院后检查确诊为重症肌无力合并胸腺瘤，故术前无抗胆碱酯酶药用药史，因而应首先考虑拮抗不足；术前镇静药用量偏大，也会导致术后呼吸抑制；对延迟拔管患者强调维持术前抗胆碱酯酶药与激素的治疗；当出现胆碱能危象时方考虑给予阿托品。

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