案例题
看题模式
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女性，24岁。面部红斑6年，多关节疼痛5年，鼻出血3个月。
患者6年前无明显诱因出现面部红斑，日晒后明显。5年前出现多处关节疼痛，曾在当地医院诊治（具体不详），无明显好转。3个月前无明显诱因间断鼻出血，刷牙时牙龈出血。平素多发口腔溃疡，脱发明显，尿有泡沫，尿色正常。无肝炎、结核病史。
查体：T 36℃，P 84次／分，R 16次／分，BP 120/70mmHg。全身皮肤可见瘀点，双膝关节前皮肤可见瘀斑，面部见蝶形红斑，巩膜无黄染，口腔颊黏膜见2个溃疡。心肺未见异常，腹软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
实验室检查：血WBC 4.0×10
/L，Hb 110g/L，Plt 10×10/L;补体C3 0.557g/L（正常值0.8~1.5g/L），补体C4 0.034g/L（正常值0.2~0.6g/L）；尿蛋白定量826.5mg/24h（正常值0~80mg/24h）。
要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
患者6年前无明显诱因出现面部红斑，日晒后明显。5年前出现多处关节疼痛，曾在当地医院诊治（具体不详），无明显好转。3个月前无明显诱因间断鼻出血，刷牙时牙龈出血。平素多发口腔溃疡，脱发明显，尿有泡沫，尿色正常。无肝炎、结核病史。
查体：T 36℃，P 84次／分，R 16次／分，BP 120/70mmHg。全身皮肤可见瘀点，双膝关节前皮肤可见瘀斑，面部见蝶形红斑，巩膜无黄染，口腔颊黏膜见2个溃疡。心肺未见异常，腹软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
实验室检查：血WBC 4.0×10
/L，Hb 110g/L，Plt 10×10/L;补体C3 0.557g/L（正常值0.8~1.5g/L），补体C4 0.034g/L（正常值0.2~0.6g/L）；尿蛋白定量826.5mg/24h（正常值0~80mg/24h）。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
请写下答案：
正确答案:
一、初步诊断及诊断依据
（一）初步诊断
1．系统性红斑狼疮
2．狼疮肾炎
3．免疫性血小板减少
（二）诊断依据
1．系统性红斑狼疮
(1)青年女性。
(2)典型的临床表现：面部红斑，多关节炎，出血，口腔溃疡，脱发，尿有泡沫。
(3)体格检查：皮肤瘀点、瘀斑、面部蝶形红斑，口腔溃疡。
2．狼疮肾炎尿有泡沫、尿蛋白增高，补体降低。
3．免疫性血小板减少补体降低，血小板减少(Plt 10×10/L)。
二、鉴别诊断
1．特发性血小板减少性紫癜
2．原发性肾小球肾炎(1.5分)
3．抗磷脂抗体综合征
4．其他结缔组织病
三、进一步检查
1．ANA、抗双链DNA抗体。
2．抗ENA抗体，抗心磷脂抗体，尿常规。
3．肾穿刺（血小板上升后）。
4．必要时行骨髓穿刺。
四、治疗原则
1．一般治疗休息，避免日光照射。
2．首选糖皮质激素，可加入丙种球蛋白治疗，输注血小板。
3．长期治疗应加用免疫抑制剂。
（一）初步诊断
1．系统性红斑狼疮
2．狼疮肾炎
3．免疫性血小板减少
（二）诊断依据
1．系统性红斑狼疮
(1)青年女性。
(2)典型的临床表现：面部红斑，多关节炎，出血，口腔溃疡，脱发，尿有泡沫。
(3)体格检查：皮肤瘀点、瘀斑、面部蝶形红斑，口腔溃疡。
2．狼疮肾炎尿有泡沫、尿蛋白增高，补体降低。
3．免疫性血小板减少补体降低，血小板减少(Plt 10×10
/L)。二、鉴别诊断
1．特发性血小板减少性紫癜
2．原发性肾小球肾炎(1.5分)
3．抗磷脂抗体综合征
4．其他结缔组织病
三、进一步检查
1．ANA、抗双链DNA抗体。
2．抗ENA抗体，抗心磷脂抗体，尿常规。
3．肾穿刺（血小板上升后）。
4．必要时行骨髓穿刺。
四、治疗原则
1．一般治疗休息，避免日光照射。
2．首选糖皮质激素，可加入丙种球蛋白治疗，输注血小板。
3．长期治疗应加用免疫抑制剂。
参考解析:
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