案例题
看题模式
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5.
病历摘要
男性，64岁。间断咳嗽、咳痰10余年，加重伴呼吸困难3天。
患者于10余年前冬季出现咳嗽、咳白黏痰或脓痰，量不多。使用"抗炎、止咳祛痰药"治疗后症状可好转。每年均有上述症状复发，每次迁延20～30天。近2年来自觉体力明显下降，活动耐力不如以前，且咳嗽、咳痰症状较前频繁。平时服用"祛痰药及茶碱类药物"治疗。3天前受凉后再次出现咳嗽、咳痰、痰量增多，为脓性痰。行走百余米或上2楼即感憋气明显。夜间憋气症状较重，需要高枕卧位。否认发热、咯血等。吸烟30年，平均20支／日，已戒2年。否认高血压病、冠心病及粉尘接触史等。查体：T36.7℃，P92次／分，R21次／分，BP120/80mmHg，神志清楚，半坐位，轻度喘息貌，口唇略发绀，颈静脉无怒张。轻度桶状胸，双肺叩诊呈过清音，可闻及少量哮鸣音，呼气相延长，双下肺可闻及少量湿性啰音。心率92次／分，律齐，未闻及杂音及附加音。肝肋下2cm，质软，无触痛，肝颈静脉回流征阴性，脾肋下未触及。双下肢无水肿，无杵状指。
辅助检查：血常规WBC 8.1×10
／L，N 0.85，Hb 148g/L，PLT 139×10／L。血气分析pH 7.33，PaC0
52mmHg，HC0
28mmo/L。
男性，64岁。间断咳嗽、咳痰10余年，加重伴呼吸困难3天。
患者于10余年前冬季出现咳嗽、咳白黏痰或脓痰，量不多。使用"抗炎、止咳祛痰药"治疗后症状可好转。每年均有上述症状复发，每次迁延20～30天。近2年来自觉体力明显下降，活动耐力不如以前，且咳嗽、咳痰症状较前频繁。平时服用"祛痰药及茶碱类药物"治疗。3天前受凉后再次出现咳嗽、咳痰、痰量增多，为脓性痰。行走百余米或上2楼即感憋气明显。夜间憋气症状较重，需要高枕卧位。否认发热、咯血等。吸烟30年，平均20支／日，已戒2年。否认高血压病、冠心病及粉尘接触史等。查体：T36.7℃，P92次／分，R21次／分，BP120/80mmHg，神志清楚，半坐位，轻度喘息貌，口唇略发绀，颈静脉无怒张。轻度桶状胸，双肺叩诊呈过清音，可闻及少量哮鸣音，呼气相延长，双下肺可闻及少量湿性啰音。心率92次／分，律齐，未闻及杂音及附加音。肝肋下2cm，质软，无触痛，肝颈静脉回流征阴性，脾肋下未触及。双下肢无水肿，无杵状指。
辅助检查：血常规WBC 8.1×10
／L，N 0.85，Hb 148g/L，PLT 139×10／L。血气分析pH 7.33，PaC052mmHg，HC028mmo/L。
请写下答案：
正确答案:
初步诊断及诊断依据
初步诊断：
1．COPD（慢性阻塞性肺病）急性加重期
2.Ⅱ型呼吸衰竭
3．失代偿性呼吸性酸中毒
诊断依据：
1．老年男性，慢性病程，急性加重。长期大量吸烟史(30年，平均20支／日)。
2．以间断咳嗽、咳痰为主要表现，抗感染及对症治疗有效。今年逐渐出现劳力性呼吸困难。本次出现痰量和性状变化，呼吸困难加重。
3．查体示肺气肿征（桶状胸、过清音），双肺干、湿性啰音。
4．辅助检查：血常规示中性粒细胞比例增加。血气分析pH降低(pH7.33)，低氧血症和C0潴留并存。
鉴别诊断
1．支气管哮喘
2．心力衰竭
3．支气管扩张
4．支气管肺癌
进一步检查
1．胸部X线片（正侧位）。
2．痰培养+药敏，痰涂片革兰染色。
3．肝、肾功能、电解质。
4．心电图、超声心动图。
5．复查血气分析、肺功能检查。
治疗原则
1．一般治疗：休息、祛痰、止咳治疗。
2．控制感染：联合使用抗生素。
3．通畅呼吸道：静脉使用糖皮质激素+联合使用支气管舒张药。
4．纠正缺氧和C0潴留：持续低流量吸氧。必要时无创通气（或机械通气）治疗。
5．积极治疗并发症。
6．根据肺功能情况决定是否使用吸入激素以及支气管舒张药。
7．健康教育。
初步诊断：
1．COPD（慢性阻塞性肺病）急性加重期
2.Ⅱ型呼吸衰竭
3．失代偿性呼吸性酸中毒
诊断依据：
1．老年男性，慢性病程，急性加重。长期大量吸烟史(30年，平均20支／日)。
2．以间断咳嗽、咳痰为主要表现，抗感染及对症治疗有效。今年逐渐出现劳力性呼吸困难。本次出现痰量和性状变化，呼吸困难加重。
3．查体示肺气肿征（桶状胸、过清音），双肺干、湿性啰音。
4．辅助检查：血常规示中性粒细胞比例增加。血气分析pH降低(pH7.33)，低氧血症和C0
潴留并存。鉴别诊断
1．支气管哮喘
2．心力衰竭
3．支气管扩张
4．支气管肺癌
进一步检查
1．胸部X线片（正侧位）。
2．痰培养+药敏，痰涂片革兰染色。
3．肝、肾功能、电解质。
4．心电图、超声心动图。
5．复查血气分析、肺功能检查。
治疗原则
1．一般治疗：休息、祛痰、止咳治疗。
2．控制感染：联合使用抗生素。
3．通畅呼吸道：静脉使用糖皮质激素+联合使用支气管舒张药。
4．纠正缺氧和C0
潴留：持续低流量吸氧。必要时无创通气（或机械通气）治疗。5．积极治疗并发症。
6．根据肺功能情况决定是否使用吸入激素以及支气管舒张药。
7．健康教育。
参考解析:
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