(1)D(2)F(3)ABCEF(4)C

(1)1.中年男患，首发症状为咳嗽、咳痰，而后出现高热。病史较短，为一周，属于急性起病，符合呼吸系统感染性疾病，肺部肿瘤、非感染性的肺间质性疾病、肺血管疾病等多亚急性或慢性起病。患者于劳累、着凉后出现咳嗽、咳痰、高热，血常规检查示白细胞增多，胸片示肺野内斑片状密度增高影，符合社区获得性肺炎的诊断标准。但应除外其他可引起肺内浸润性阴影的感染性和非感染性呼吸系统疾病如肺结核、肺癌、肺血管疾病以及非感染性肺间质性疾病等。(2)2.CAP最常见病原体包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，以及非典型病原体，如军团菌、肺炎支原体和肺炎衣原体等。如患者存在基础心肺疾病或特殊病原体感染的危险因素，则耐药链球菌、金黄色葡萄球菌、肠道革兰阴性杆菌、绿脓杆菌、甚至厌氧菌等也可导致CAP。本例患者为中年男性，既往体健，无基础疾病和特殊病原体感染的危险因素。头孢呋辛为第二代头孢菌素，可覆盖常见的G菌和G菌，包括耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)和耐药肺炎链球菌(DRSP)、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌肺炎，对厌氧菌也有一定效果，但对非典型病原体无效。患者规律应用头孢呋辛5天，治疗无效。可能的原因包括：①未覆盖所有病原体、耐药或对药物不敏感；②未充分引流；③存在肺炎并发症或合并症；④患者免疫力低下；⑤其他疾病被误诊为肺炎等。针对本例肺炎考虑到头孢呋辛的抗菌谱，应尤其注意是否为非典型病原体感染。阿奇霉素对非典型病原体敏感，但只服用一次，不足以评价其疗效。病程中有腹泻两次，均为稀水样便，量不多，便前有轻微脐周绞痛，便后腹痛消失。应警惕为肺炎的肺外表现，常见于军团菌肺炎。肺炎链球菌肺炎可伴有腹痛，但少有腹泻。(3)3.①血常规、CRP、ESR：进一步明确是否为感染性疾病，以及系统炎症反应水平。②血清军团菌抗体、支原体抗体、衣原体抗体：寻找可能的病原。③动脉血气分析和血离子：评价氧合情况、酸碱平衡和离子水平。④血肿瘤标记物、痰查瘤细胞：以除外恶性肿瘤。⑤肝功、肾功及尿常规：以明确是否有肝肾受累。⑥胸部正侧位像及肺CT：了解胸部病变的部位、范围和性质。(4)4.根据目前的信息，患者应诊断为社区获得性肺炎。军团菌抗体阳性提示存在军团菌感染，结合低钠血症、低磷血症和患者肺外表现包括腹泻和相对缓脉，以及广谱β内酰胺抗生素规律治疗无效，初步考虑为军团菌肺炎可能性大。有待临床进一步确认。应用抗生素应在充分覆盖可能的病原体同时，重点针对军团菌。患者无基础疾病和特殊病原体感染的危险因素。莫西沙星是新一代"氟喹诺酮"抗生素，既可覆盖常见的G+菌和G-菌，对非典型病原体，如军团菌、肺炎支原体和肺炎衣原体等也敏感，适用于中重度社区获得性肺炎。莫西沙星和大环内酯类抗生素一样，因可进入细胞内，对军团菌这一类细胞内感染，效果最佳。此外，其对厌氧菌也有良好活性，对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌和耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌也有一定活性。